杨浦区关于加强常态化条件下

区域内多部门联动医保基金使用监管的方案

（征求意见稿）

医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”。为贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，切实执行《国家医疗保障基金使用监督管理条例》，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）、《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号）、《国家医保局 公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》(医保发〔2021〕49 号)、《上海市人民政府办公厅<关于本市推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见>的通知》（沪府办发〔2020〕10号）等文件规定，建立和完善辖区内医保行政执法与刑事司法、医药卫生行政执法和纪律检查各项工作有效衔接（以下简称医保“行刑衔接”、“行行衔接”和“行纪衔接”）的常态化工作机制，坚决查处医药机构和个人欺诈骗保行为，保障区域内医保基金合理安全运行，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，多部门密切配合，不断完善制度规范，建立健全医保监管长效机制，坚决守住医保基金安全底线，维护广大参保人根本利益。

二、基本原则

(一)坚持问题导向。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，结合杨浦实际，围绕医保基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为，建立健全区域医保基金监管长效机制。

(二)坚持协调联动。推进医保、医疗、医药协同发展和治理，建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全区“一盘棋”。

（三）坚持督建并举。推进基于大数据病组的医保智能监控预警应用，开展把握医保基金监管与支付改革推进“一体两翼”的协同关系，推进区域医保基金监管构建一个多维、综合的监管体系，强化定点机构主体责任，引导区域定点机构前移前段防范，由治已病转向防未病。

三、主要任务

（一）建立与DRG/DIP付费改革相适应的医保基金精准监管体系。

1.完善协同监管制度体系。建立医保行政部门主导的行政监管制度、医保经办机构负责的协议管理制度、公安与纪检部门主导的司法监管制度等。

2.建立多元复合的检查机制。推行“双随机、一公开”监管机制，建立完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查、日常稽核等相结合的多形式检查体系，由卫生健康部门协同参与，制定具体的诊疗行为判定规则，并明确检查对象、检查重点和检查内容。

3.优化医保基金监管人才队伍的培养机制。配齐配强区域医保管理部门和定点医疗机构医保基金监管人员。着力培养一支懂政策、懂技术、懂管理、懂大数据分析的监管人才队伍，做好疑点病例分析与线下稽核工作，补齐智能监控短板，以此充分发挥线上专业智能识别和线下精准高效稽核相结合的监管效果。

4.推进区域医疗行业自律体系建设，建立区域定点医疗机构信用等级评分制度，倡导在行业内部建立定点机构诚信体系以及社会声誉机制、行业自律准则等，约束自身医保基金使用行为。

5.引导第三方参与监管体系。创新信息化智慧监管体系，加强相关主体间的协作，精准识别诊疗异化行为和政策风险点。如引入信息公司参与执法数据分析，引入会计师事务所和商保机构参与基金测算与结算，引入行业协会、媒体、群众协助监管等。

（二）建立与医保基金监管新形势相适应的多部门协同监管机制

在区域内建立与医保基金监管新形势相适应的多部门协同监管机制，各成员单位之间要强化并落实“行刑衔接”、“刑行衔接”、“行行衔接”和“行纪衔接”四个工作机制，强化信息通报畅通、案件移送及时、协作配合有力的行政执法与刑事司法相衔接的长效工作机制，建立信息共享机制、双向咨询制度，完善提前介入制度，强化医保骗保案件线索移送和协助办理。

1.行刑衔接。区医疗保障局发现涉嫌骗取医保基金数额较大、取证受到客观条件限制的医保欺诈案件线索，应当第一时间及时报告市医疗保障局监督检查所。区医疗保障局应当定期会同区公安分局对案件线索进行分析和研究，市区医保部门认为符合移送条件的，由区医疗保障局与区公安分局比照案件移送程序执行，可根据实际情况适当简化。

2.刑行衔接。区医疗保障局联合区公安分局、区检察院定期开展针对定点机构、参保人违法违规使用医保基金的预防和处理工作。

3.行行衔接。区医疗保障局联合区卫生健康委、区民政局、区市场监督管理局开展年度对相关定点机构的联合执法检查、线索移送，共同在辖区内保持医保基金监管高压态势，营造不敢骗、不能骗、不想骗的社会氛围。

4.行纪衔接。区医疗保障局定期向区纪委监委第五派驻纪检监察组移送医保行政处罚相关工作情况，将在医保基金监管执法工作中发现的党员涉嫌违反党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，及时移送区纪委监委第五派驻纪检监察组处理。

四、工作机制

（一）强化联席会议和联络员制度

1．强化联席会议制度。由杨浦区医疗保障局、杨浦区公安分局牵头，区人民检察院、区法院、区卫生健康委、区市场监督管理局、区民政局等有关部门参加，根据工作需要，邀请区纪委监委第五派驻纪检监察组等部门参加。通过会议，互通案件查处情况，协调解决工作中存在的问题，并以会议纪要的形式指导案件开展工作。联席会议办公室设在杨浦区医疗保障局，会议原则上每季度召开一次，因工作需要也可临时召开。

2．强化联络员制度。由区医疗保障局、区公安分局、区检察院、区人民法院、区卫生健康委、区民政局、区市场监督管理局各确定一名联络员，具体负责部门间医保欺诈案件的移送交接、查办协作等工作。联络员名单应当上报区联席会议办公室，并上报市联席会议办公室，如有调整应当及时报备。

3.建立信息抄告制度。在医保欺诈案件中，对发现的涉及跨行政部门职能的违法违规问题线索和查处结果情况，应相互及时准确向协作部门抄告或移送。司法机关对涉嫌医保欺诈案件，应在保密及符合相关规定的前提下，对执法动态、案件查询、案件移送、信息反馈、监督管理、诉讼进展、法律法规等有关事项信息及时与行政部门进行互通互联。

（二）强化案件查办协作制度

加强案件查处过程中的沟通协作和信息互通，区公安分局在查处医保欺诈案件过程中，区检察院在案件办理过程中，区法院在案件审理过程中，需要协助查证、提供有关医保信息数据和证据材料或者就政策性、专业性问题进行咨询的，区医疗保障局、区卫生健康委、区民政局、区市场监督管理局应当予以协助配合。区医疗保障局对涉嫌犯罪行为人可能逃匿或者故意销毁证据，需要采取紧急措施的，应当及时通报区公安分局，区公安分局应当依法及时予以处置。同时，区公安分局、区检察院根据办案实践，形成本区办理医保欺诈案件的证据指引。

对区医疗保障局移送的大案要案或社会影响较大的案件，区公安分局要集中优势警力，快查快破。区医疗保障局和区公安分局要适时开展专项行动，切实发挥震慑作用，形成联合打击医保欺诈的长效机制。

五、职责分工

以行政执法与刑事执法联动机制为保障，形成区医保局、区公安分局、区法院、区检察院、区卫健委、区市场监管局、区民政局等部门共同参与，维护医保基金安全的工作格局，各相关部门加强组织协调，加大联合执法力度，做实“行刑衔接”、“刑行衔接”、“行行衔接”和“行纪衔接”四个工作机制。

（一）区医保局：医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

（二）区公安分局：公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

（三）区检察院：检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，根据工作需要，必要时推动出台医疗保障领域相关司法解释或指导意见，进一步解决欺诈骗保司法实践过程中反映突出的法律适用问题。

（四）区卫健委：区卫健委负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

（五）区市场监督管理局：区市场监管部门负责加强零售药店和药品服务行业监管，督促零售药店药品配售服务行为；根据核实的情况，对零售药店和相关人员的违法行为依规依法处理。

（六）区民政局：区民政部门负责加强长护险机构行业监管，督促长护险机构规范服务行为；根据核实的情况，对长护险机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

（七）区法院：区法院加强医保欺诈典型案例分析、量刑研判和业务培训，不断提高案件查办能力和执法水平。

各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，推动医保“行刑衔接”、“刑行衔接”、“行行衔接”和“行纪衔接”四个机制落实落细。

六、宣传和舆论引导

（一）加强案件曝光合力。各成员单位建立信息通报畅通，案件查处判决结束后，用好典型案例宣传，按照相关保密和上报流程规定，做好脱密处理，经季度例会和联席会议办公室通过后，方可对外宣传曝光，形成案件曝光宣传合力。

（二）强化工作协作合力。各成员单位要加强医保普法宣传合作，每年定期开展医保欺诈骗保政策和案例宣传月活动，共同制作宣传画和短视频，在辖区内营造对各类欺诈骗取医保基金行为形成高压打击合力氛围，维护医保基金安全。

（三）强化医保宣传合力。各成员单位要认真搭建监督平台，畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方参与医保基金监督；要依法受理和查处社会监督举报反映的医保欺诈违规违法问题，积极探索社会监督与行政监督相结合的有效机制，及时公布查处的医保欺诈案件，做好舆论宣传引导，充分发挥警示教育的作用。

七、工作要求

（一）提高政治站位。医保基金是人民群众的“救命钱”，要持续加大监管力度。各相关部门要坚持零容忍，一以贯之、坚定不移严厉打击欺诈骗保行为，严格依法追究欺诈骗保机构和人员责任，发现一起严肃查处一起，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

（二）加强部门协同。各相关部门应当时时加强本区医保欺诈案件信息沟通互联，密切协同、加大联合执法力度，实现职能部门力量整合、信息互通共享、行政执法协调联动，形成部门联合、问题联处、执法联动、优势互补的工作格局。

（三）加大曝光力度。各相关部门对办结的医保欺诈案件要统一宣传口径，加大宣传力度，公开曝光典型案例，强力震慑医保违法违规和损害公共利益的行为。

附件1：杨浦区打击欺诈骗保联席会议名单

附件2：杨浦区打击欺诈骗保联席会议联络员名单

杨浦区医疗保障局

2023年9月20日

附件1：杨浦区打击欺诈骗保专项行动联合工作专班

杨浦区医疗保障局            刘欣宇

杨浦区公安分局              任志强

杨浦区人民检察院            曹晓烨

杨浦区卫生健康委            刘  辉

杨浦区民政局                王  坚

杨浦区市场监督管理局        王  炜

附件2：杨浦区打击欺诈骗保专项行动行刑衔接工作机制联络员名单

杨浦区医疗保障局           益军利

杨浦区公安分局             叶  暕

杨浦区人民检察院           奚荷萍

杨浦区卫生健康委           王宝珍

杨浦区民政局               张  力

杨浦区市场监督管理局       张  玲

杨浦区卫生监督所           杨志峰