杨浦区卫生健康委员会

杨卫健委【2026】9号

对区政协十五届五次会议

第E059号提案的答复

教科卫体委员会：

您们提出的第E059号“关于优化供需匹配 创新管理机制促进杨浦区“医养康护”医联体高质量发展的建议”的提案收悉，非常感谢您们对杨浦医联体建设工作的关心和支持，现将提案办理情况答复如下：

一、提案办理概况

我委在收到“关于优化供需匹配 创新管理机制促进杨浦区“医养康护”医联体高质量发展的建议”提案后，委主要领导高度重视，召开专题会议进行了研究，认为该提案系统总结了杨浦区“医养康护”医联体的实施成效与存在问题，提出的对策建议非常有针对性，为进一步推进杨浦区“医养康护”医联体高质量发展起到了积极作用。区卫生健康委第一时间会同区民政局、区发展改革委、区规划资源局、区医保局开展研究和办理，现将办理情况答复如下：

二、提案建议答复

（一）以需求为导向，切实增加医联体资源供给

1.强化“医养康护”医联体建设。控江医院联合区域内护理院组建“医养康护”医联体。自成立以来，控江医院不断推动医联体扩容，实现了“1+15”的区域全覆盖。通过“打通检查、转诊和技术延伸、业务帮扶”等精细化举措，项目切实提升了民办护理院的服务能力及技术水平，扎实推进了区域优质医疗资源的共享与下沉，有力推动了全区老年护理机构同质化发展。该项目作为落实分级诊疗制度、提升基层医疗服务能力的标杆，成功入选杨浦区卫生健康十大惠民举措。

2.夯实“医养共同体”基础。区卫生健康委与区民政局联动，将区中心医院、市东医院纳入医联体协作网络，优化转诊与资源调度。区中心医院、市东医院深化“医养共同体”机制，紧密衔接区域医疗资源布局，形成“南部1+7+7（中心医院+7个社区卫生服务中心+7个街道养老机构）、北部1+5（市东医院+5个社区卫生服务中心+5个街道养老机构）”的核心布局，进一步拓展形成“2+12+69”医养服务共同体模式，由2家区域性医疗中心牵头12家社区卫生服务中心，联动辖区养老机构，推动优质医疗资源下沉全覆盖。2年来，通过“绿色通道”高效转诊机构住养老人300余人次，组织医护团队开展养老机构健康访视2000余人次。

3.护理床位资源高效利用。目前杨浦区床位配置已高于全市平均水平。截至2025年底，全区已完成长期护理床位设置3784张，是全市中心城区唯一护理床位完成达标化建设的区域。在社区护理床位总体运行高效，服务主体明确，并正通过新建与整合持续扩容。截至2025年，辖区12家社区卫生服务中心实有开放床位662张（其中护理床位495张，占比约74.8%），充分体现了社区床位以护理康复为核心的功能定位。全年病床使用率达85.96%，出院者平均住院日为58.12天，表明现有护理床位承接中长期照护需求的作用突出。

为应对持续增长的需求，我区正通过多种模式加快床位供给：

4.强化家庭照护床位与床位联动。一是严格落实医养结合工作部署，在定海路街道、殷行街道开展“六床联动”试点，聚焦“养老机构床位、家庭照护床位、日间照料中心托位+区域中心医院床位、社区卫生服务中心床位、护理院床位”联动，涵盖急性期治疗、康复护理、长期照护全流程，推动医养服务高效衔接，形成“急性期治疗—康复护理—长期照护”的闭环服务。二是推进家庭照护床位提质转型，持续完善“暖杨惠老”居家社区养老服务体系，推动家庭照护床位从“建床位”向“管护一体”转型，助力老年人实现“原居安养”。整合9家优质养老机构资源，规范家庭照护床位运维管理、优化收费标准，组建专业服务团队提供上门护理、健康监测、康复指导等多元化服务，衔接长护险结算，实现“居家照护+专业医疗”无缝对接。2025年，已为895名老年人提供家庭照护床位服务。

5.家庭病床服务总量可观。家庭病床服务已成为杨浦区医养结合的重要支柱。2025年，全区全年共开设家庭病床4377张，服务量可观。该服务依托于扎实的家庭医生制度，全区家庭医生签约率已超过48%，签约重点人群组合内就诊率高达78%，位居中心城区前列，为家庭病床的精准管理构筑了坚实网底。

后续区卫生健康委将会同相关部门针对本区卫生资源“南强北弱”格局，瞄准北部薄弱地区，整合区域内医疗资源。一是推动市东医院新江湾院区的建设项目，优化北部区域医疗服务设施配置空间；二是通过与大学或上级医院的合作机制，推进市东医院三级医院创建工作，提升北部区域性医疗中心综合服务能力。三是采取对辖区内医疗资源调整的方式，增加北部区域床位，降低南部区域床位。四是确保大桥社区卫生服务中心新址如期投运，推动规划功能落地。加快长白社区卫生服务中心的病房建设，尽快投入使用。五是在现有家庭病床服务规模上，进一步深化内涵质量。

二、以标准为牵引，切实增强区域医联体建设

1.医疗协同机制联动提效能。一是在健全的组织架构基础上，不断更新完善“医养康护”医联体双向转诊、会诊的制度和流程，为高效协作奠定基础。二是通过优化流程、建立一对一联络群等多种方式，转诊通道更加畅通高效。转诊人次已增长至全年1291人次，内容涵盖门诊检验检查和住院治疗，显著缩短了患者就诊等待时间。三是充分发挥控江医院技术优势，通过医联体会诊机制下沉优质资源，精准解决护理院临床疑难问题。护理院会诊人次数逐年提升，到2025年已有80人次。同时，常态化开展专家查房与教学指导，通过现场带教、病例讨论等形式强化基层诊疗能力。有效提升了协作单位的医疗服务能力。

2.质控管理统一标准促规范。推行统一的医政和老年医疗护理标准，严格对标市级质控标准，坚持“以查促改”，每年开展全覆盖督查并形成“检查－反馈－整改－追踪”闭环管理机制。深入护理院，检查台账，查看病历等相关资料，指出医政管理中的不足之处，督查整改。并通过加强培训、病史汇报演练、教学查房、老年护理专题研讨沙龙等多种方式推进服务同质化，两年累计开展各类培训覆盖超180人次，沙龙覆盖管理人员超170人次。

后续区卫生健康委将进一步规范医联体运行模式，切实增强区域医联体建设。一是持续优化双向转诊与会诊机制，完善“中心—护理院”双向转诊绿色通道，优化转诊流程与文书交接，实现患者信息与照护方案无缝对接。建立疑难重症患者联合诊疗常态化机制。二是持续完善一体化质控监控体系，对标区医政质控与老年护理质控要求，修订并完善区域一体化质控指标体系，覆盖医疗核心制度、病历质量、护理质量及安宁疗护服务规范等重点环节。三是健全督查与持续改进机制，指导各护理院认真落实各项质量与安全核心制度。协助护理院建立安宁疗护服务规范与质控标准，并融入区域质控体系。四是强化风险精准管控与安全文化，聚焦跌倒、压力性损伤、用药安全等高危环节，推广PDCA、HFMEA等管理工具，指导开展质量改进项目。五是建立安宁疗护专科人员驻点指导机制，每周安排专家赴护理院开展查房、病例讨论与现场指导，培养本土骨干。

三、以内涵为落点，切实推动医联体高质运行

1.打造互联网护理全市试点。一是区卫生健康委按统一要求，建设并完成“市民健康档案”区级档案联。目前在区属公立医院机构内实现了以居民健康信息为核心的区域医疗卫生信息的整合和共享。已实现区域内检验检查信息的结果互认，为群众提供便捷、高效的就诊服务。二是在新江湾城社区卫生服务中心率先开展全市首个“互联网+护理服务”试点。该中心已正式入驻主流生活服务平台，成功将中医拔罐、上门换药、PICC维护等专业服务延伸至线上，实现“线上预约、上门服务”，为破解高龄、失能老人上门护理难题积累了“杨浦经验”。三是为了进一步提高医疗服务效率，控江医院搭建了医联体线上“会诊、双向转诊服务站”，通过1V1微信群，实现病历、检查结果等信息的互联互通。远程会诊信息平台建设工作取得实质性进展，我院互联网医院远程会诊功能现已成功建设完成，为医联体内协作提供了高效便捷的技术支持平台。

2.加强安宁疗护中心建设。一是作为服务体系的龙头，控江医院成为杨浦区区级安宁疗护中心，构建“区级安宁疗护中心—社区卫生服务中心安宁疗护床位—家庭安宁疗护服务”三级服务体系。在控江医院引领下，全区12家社区卫生服务中心的安宁疗护服务模式成熟、覆盖全面。各社区卫生服务中心均能提供“居家-门诊-住院”三站式服务，并创新构建了“社区肿瘤条线、家庭病床、安宁疗护门诊和病房”四位一体的工作模式，实现了“社区居家、家庭病床、机构病房”三床联动。2025年，全域社区卫生服务中心共为118名患者提供住院安宁疗护。提供居家安宁疗护管理服务889人次。全年开具免费镇痛药物处方65张，发放药品2000余粒。二是控江医院牵头成立杨浦区医学会第一届舒缓医疗专委会，初步构建区域服务网络框架。依托医联体向沪东、泽顾护理院平稳转诊终末期患者10余例，并定期派遣专科人员赴护理院进行技术指导，推动服务规范延伸。通过有效整合区域内各级医疗资源，搭建起分工协作、上下联动的区域协同服务网络框架，打通“医院－社区－护理院－家庭”的服务链条，为终末期患者提供全流程、连续性照护。

3.提升专科与科研能力。以老年医学科、心血管内科等重点学科为支撑，开展专科线上继续教育学习班28场，培训护理院医务人员692人次。同时组织临床操作技能竞赛夯实基础。“健康新护力”科普平台累计发布大量作品并出版科普漫画，在市级赛事中屡获奖项。举办“金点子”护理创新成果大赛，激发临床创新思维。邀请医联体内护理院参与科研科普活动，专家团队深入护理院开展惠民讲座。

4.推动优质护理服务同质化。持续整合优质护理资源，牵头开展多层次区域联动，完善“线上+线下”培训体系，2024—2025年累计培训192人次，举办专题沙龙覆盖超170人次，开展点对点指导16次。实施防跌倒分级管理，创新“K点刺激技术”，编制推广《标准化照护操作手册》。

5.持续发展专科护理品牌。创建“静彩工作室”，累计完成PICC穿刺维护62例，合作机构扩至6家，年均培训40人。安宁疗护举办专题沙龙3场，参与143人次，“五感疗愈·柔光暖行”项目入选市级特色品牌。

6.稳步推进健康科普工作。“健康新护力”平台累计发布作品132篇、阅读量超3.8万，在市级赛事获奖14项，2025年出版科普漫画《漫话老年健康自我管理》，形成线上线下联动传播体系。

后续区卫生健康委将持续创新内部管理机制，促进医联体高质效运行。一是致力于建设集“服务、质控、培训、指导、科研”五位一体的区域中心，牵头推进“1+12+N”区域安宁疗护服务体系。同时打造安宁疗护示范标杆，以与泽顾护理院的深度合作为突破口，启动安宁疗护护理院标杆建设计划。二是强化专科技术辐射与协同，组织各专科组组长开展点对点技术指导，重点围绕静疗、伤口、安宁疗护等特色领域。三是促进中医护理与特色融合，推动中医护理与安宁疗护、慢病管理深度融合，引进1-2项中医护理新技术，推广杵针、艾灸等适宜技术，举办中医护理案例分享会。四是激发护理创新与科普活力，举办“金点子”护理创新成果大赛，激发临床创新思维。

四、以协同为保障，充分激活医联体内生动力

1.加强政府规划统筹。“十五五”期间杨浦区将加快公立及民营普惠型床位协同建设，杨浦区正深化以公益性为导向的公立医院改革，建设杨浦中心医院、市东医院、控江医院三大高水平区域医疗中心，打造南部“1+7”、北部“1+5”两大功能型紧密型医联体，推进“15分钟社区健康服务圈”建设。加强与新华医院、长海医院等优质医疗资源对接，推进专科医联体协同合作。同时，新建市东医院新江湾院区、上海市第一康复医院综合楼等项目，为医养结合床位扩容筑牢医疗服务基础。此外，在养老床位供给优化上，杨浦区将持续推进养老机构分类改革，引导兜底保障型、普惠支持型、完全市场型三类机构协同发展。通过有序推进存量养老设施更新，优化护理型床位和认知障碍床位配比，提高养老床位利用率，扩大普惠型床位供给规模。

2.优化各类人员专项培训与评价支持。一是积极组织医师节“技能比武竞赛”“科普演讲”等比赛，区域内15家护理院人员踊跃报名参加营造“比学赶超”的临床学习氛围。二是建设空中业务学习平台，为强化线上线下联动，打造“空中业务学习平台”，每周定期举办线上培训，由各专科骨干进行专业授课，目前共组织远程培训90次，覆盖医务人员2004人次。三是提升护理队伍整体素养与管理能力。邀请专家开展管理工具培训7期覆盖168人次，与杉达学院合办“护理科研进阶班”，每年选派骨干参加市级培训累计24人次，接收区域护士进修3名。

3.提升医保对“医养康护”服务的覆盖。杨浦区致力于优化长护险服务供给的高质量发展，尤其在长护险服务机构设置布局优化，联动多方资源等方面开展工作。目前我区共有长护险定点护理服务机构86家。一是通过打通数据壁垒，强化跨部门数据共享，推进长护险老人家庭医生签约全覆盖，充分运用家庭医生签约服务费和探索按人头打包付费的医保支付改革的激励手段，进一步强化家庭医生对长护险老人的健康管理。二是在全市首推体医融合的社区运动健康师项目，通过与区内医联体牵头医疗机构合作，积极探索通过护理院、居家护理服务机构对长护险失能老人进行运动干预的新模式，为医疗机构开展健康管理、护理服务提供更多应用场景。

后续区卫生健康委将会同相关部门强化政策协同和规划统筹，不断激活医联体的内生动力。一是着力构建分层分类的临床培训体系，结合医护人员岗位与能力层级制定个性化方案，针对护理院在心内科、呼吸科等急危重症抢救方面的需求，协调专科建立“指导+培训”机制。通过教学查房、疑难病例讨论、操作示范等方式，开展常态化技术指导与临床培训。同时搭建学术交流与资源共享平台，定期举办“精医·论道”病例讨论会，促进多学科经验交流。二是持续聚焦长护险高质量发展目标，贯通数据链条，搭建全流程护理评估感知系统，全过程把控护理评估质量，以数据赋能推动长护险服务高质量发展。强化信用监管，以信用管理等为抓手，进一步推动长护险行业规范治理、提升行业合规运营、促进行业信用建设水平。

上海市杨浦区卫生健康委员会                                              

                                    2026年 3月13日

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承办人姓名：陈风华                         联系电话：55696218