各有关单位：

《关于助推区域医疗机构高质量发展的若干举措(2025版)》经2025年3月28日第六次局长办公会和第六次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

上海市杨浦区医疗保障局

2025年3月28日   

关于助推区域医疗机构高质量发展

的若干举措(2025版)

为推动“三医”协同发展和治理，持续深化医保领域改革创新，充分发挥医疗保障牵引撬动和医保基金战略购买作用，赋能区域医疗机构高质量发展，提升人民群众健康保障水平，结合杨浦区医疗机构发展实际，制定助推区域医疗机构高质量发展若干举措。

一、发挥医保基金战略购买作用，完善总额预算管理机制

开展常态化走访调研，动态掌握医疗机构学科建设、技术项目开展、资源配置等最新进展，在总额预算分配中对医疗机构高质量发展予以支持。完善日监测、月报告、季分析、年考核的“四位一体”的常态化医保基金运行管理机制，确保医保基金的合理使用。在前期深入调研机构意见建议的基础上，进一步听取意见建议，修订完善总额预算管理办法和制定操作细则，完善院长代表协商协调机制，在预算分配、年中调整及年度清算过程中，广泛征求机构意见，积极采纳合理建议，切实提升总额预算管理的民主性、公平性。

二、深化多元支付方式改革，促进医疗服务质效提升

全面推进住院区域总额预算管理框架下的“四位一体”多元复合式支付方式改革，扎实推行按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费，积极开展长期住院按病种分值床日付费试点，支持医疗机构参与中医优势病种按疗效价值付费试点，用好特例单议、协商谈判等五大配套机制，实现医疗机构成本控制和医疗质量双提升。探索适应紧密型城市医疗集团特点的医保总额预算管理方式和按人头打包付费改革，促进区域医疗资源的整合与分级诊疗体系建设，提升整体医疗服务效率。

三、健全绩效考核评价体系，强化高质量发展导向

突出绩效考核管理引领作用，完善涵盖改革创新、服务质量、费用管理等核心指标的定点医疗机构评价体系。充分利用第三方机构的专业技术和人才资源，开展现场全覆盖督导检查，实现全过程跟踪评价，确保绩效评价结果的科学性、客观性及公正性。强化考核结果运用，发挥正向激励作用，引导医疗机构提升精细化管理水平、推进高质量业务发展。

四、深化社区运动健康师项目，做优做实运动干预门诊

持续深化杨浦区基于健康医保理念的社区运动健康师项目，加速推进“三高共管”运动干预门诊在全区社区卫生服务站点的全覆盖建设和逐步推进“阿尔茨海默病”健康管理门诊开设。通过集聚上海体育大学、华山医院和运动健康领域企业共同研发运动处方大模型和开展体医融合分级培训，赋能医疗机构开展专业化、精准化体医融合服务，切实提升健康管理能力。

五、聚焦家医签约服务内涵，提升健康管理水平

积极申报以杨浦区社区运动健康师试点项目为核心的家庭医生签约特色服务项目，拓展家庭医生签约服务深度，完善考核评价机制，确保家庭医生签约服务增量费用考核的公平性和科学性，助推基层卫生服务中心提升健康管理服务水平，吸引居民就诊在基层。鼓励基层社区卫生服务中心与周边社会办医疗机构合作，整合资源共同为区域居民做好健康管理服务。

六、助力集采政策执行，实现多方共赢

通过指导集采相关政策、优化管理流程、加强多方协作、强化监督考核和加大宣传力度等多方面举措，助推药械集采政策、医疗服务项目价格降低政策落地执行，做好沟通、指导、协调，发挥结余留用政策对临床的引导作用，降低患者医疗费用的同时促进医疗机构高质量发展。

七、探索商保服务进机构，扩大医疗服务辐射面

加强医保和商保的衔接，加大医保数据赋能，支持医疗机构和商业保险公司进行多元合作，共同探索开发个性化商业保险，鼓励医疗机构开设商业保险服务窗口，支持商保产品实现“直赔”“快赔”“主动赔”，实现在有条件的医疗机构内医保商保同步结算，提升医疗机构质效。

八、建立医保支付资格管理制度，提升机构精准管理能力

建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，对定点医药机构相关人员违规行为实行“驾照式记分”，有针对性地指导医疗机构履行自我管理主体责任，建立健全内部管理制度，指导医疗机构定期组织相关责任人员进行医保政策法规和业务知识学习培训，推动医疗机构内部管理精准到人。

九、加强信息技术赋能，提升数字化水平

进一步推广应用医保码，持续探索推进“一码付”“扫脸付”等便捷支付方式。指导药品“追溯码”技术的使用和管理，助力标准化建设，逐步实现对药品从生产、流通直至使用的整个生命周期的全程追踪和监控，守护医保基金安全，保护公众健康，提升医疗机构数字化水平。

十、加强医保干部队伍建设，夯实创新发展基石

通过持续深化医保政策解读进机构、“医保数字人”线上政策宣讲、组织赴三明学习医改经验、针对全区医保干部开展理论+实务操作等全面系统的培训、支持医疗机构医保干部挂职培养、共做课题调研、参与医保基金监督执法等，提高医疗机构医保管理和防范风险水平。鼓励医疗机构相关负责人参与区医保局组织的“走出去”学习调研活动，为医疗机构创新发展注入更多活力。