杨府办发〔2023〕14号

区政府各委、办、局，各街道办事处：

经区政府同意，现将《进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案》印发给你们，请认真按照执行。

                       上海市杨浦区人民政府办公室

                        2023年6月20日

进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案

为进一步提高本区社区卫生服务能力，完善分级诊疗体系，充分发挥社区卫生在健康服务体系中的基础性作用，增强人民群众健康获得感，根据《上海市人民政府办公厅关于印发<进一步提升本市社区卫生服务能力的实施方案>的通知》（沪府办发〔2023〕7号）、《上海市卫生健康发展“十四五”规划》和《杨浦区卫生健康改革和发展“十四五”规划》等文件精神，结合区情，制定本实施方案。

一、发展目标

把社区卫生作为卫生健康发展的重要环节和改善民生的重要领域，加快资源配置和治理创新，推进社区卫生高质量发展，着力聚焦强化“基本医疗服务、公共卫生网底、健康管理服务、康复护理服务”等四大功能定位，加快建设布局合理、设施完善、功能完备、服务优质的现代化社区卫生服务体系，不断提升社区卫生服务能力，让人民群众就近获得更加公平、可及、系统连续的医疗卫生服务。具体目标是：

服务网络布局不断完善。到2025年，标准化建设(含开工建设)的社区卫生服务中心比例达到40%以上；社区卫生服务设施15分钟慢行可达基本全覆盖。

基本医疗服务能力明显提升。到2025年，基本实现全区社区医疗服务能力横向同质化，社区常见病诊疗服务水平纵向与区域医疗中心同质化水平接近；社区门诊量占本区常住居民门诊总量的比例达到40%以上，逐步夯实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。

公共卫生服务能力再上台阶。到2025年，基本完成社区健康管理中心建设，社区基本和重大公共卫生服务管理指标全面达标；传染病、慢性病防控和健康管理能力明显提升。

康复护理服务能力有效增强。到2023年完成9家社区示范康复中心建设，启动社区护理中心试点；到2025年实现社区示范康复中心全覆盖，社区护理中心建设有效推进，社区康复护理服务能力持续增强。

社区中医药服务覆盖全区。到2025年，中医特色专病（专科）服务实现社区卫生服务中心全覆盖；中医药服务实现社区卫生服务站全覆盖，社区中医药特色优势进一步发挥。

二、主要任务

（一）完善设施规划布局

推进落实《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》和“15分钟社区生活圈”卫生服务设施设置要求。按照每千常住人口不低于80平方米建设标准和新建社区卫生服务中心床位数按1.0张/千人口（不低于100张）设置标准，加快标准化社区卫生服务中心建设;合理增加社区卫生服务机构床位设置，促进社区住院和家庭病床服务有序衔接。完成平凉社区卫生服务中心迁建（过渡期）、大桥社区卫生服务中心新建。调整优化资源，推进殷行、四平、新江湾城、江浦等社区卫生服务中心达标建设。到2025年标准化社区卫生服务中心（含开工建设）比例达到40%以上。

按照每1.5-2万常住人口设立1个社区卫生服务站且服务站面积不低于200平方米的标准，因地制宜、有序推进社区卫生服务站达标建设；根据各街道常住人口情况和区域特点，增设标准化社区卫生服务站，到2025年社区卫生服务设施15分钟慢行可达基本全覆盖。

（二）强化人才队伍与学科建设

1.加快队伍引进培育。对标市区卫生健康“十四五”规划中“全科医生达到4.5人/万人，中医类别全科医生达到0.79人/万人，注册护士达到5.0人/万人”的目标要求，全面强化社区人才队伍“引、育、用、留”等各环节的配套政策和倾斜举措。将全科医学纳入本区卫生健康系统重要薄弱学科建设，将全科医学、公共卫生和口腔、儿科、五官科、放射B超等紧缺专科纳入卫生健康系统紧缺人才招录计划，给予相应倾斜。对社区非中医类别医务人员开展中医药技能培训，经考核合格后开展相应的中医药服务。进一步强化人才队伍建设的党政主要领导负责制，将基层单位人才队伍建设考核纳入党政主要领导年度考核。通过三年努力，基本打造一支“医防融合、平战结合、专业化、复合型、较高水平”的社区医务人才队伍。

2.夯实基本技能建设。组织每年开展社区医务人员基本技能培训和比武竞赛活动，通过全面考核，找出薄弱项目，开展有针对性系统培训，不断提升基层基本医疗、护理和公共卫生服务能力。统筹规划基层卫生技术人员岗位培训与继续教育，优化培训项目，分层实施国家级项目、市级项目、区级项目，强化培训培养的质量控制，确保实际效果。

3.推进医学院校、市级医院带动提升效应。全面推进复旦大学医学院共建殷行社区卫生服务中心、交通大学医学院共建江浦社区卫生服务中心、同济大学医学院附属大桥和定海社区卫生服务中心去筹建设、上海健康医学院附属长白和延吉社区卫生服务中心建设，开展上海中医药大学附属社区卫生服务中心试点建设。持续鼓励其他社区卫生服务中心争创医学院校临床教学基地或附属社区卫生服务中心，不断增强医学院校对社区全科与专科能力培养带动效应。做好新华、长海、杨中心等医院的社区临床教学基地工作；持续强化“三二级专家下社区”项目。通过市级医院和区域医疗中心专家带教查房培训等各种方式，不断提升社区全科和专科临床诊疗及临床思维能力、科研能力。

4.完善强化社区医生定期到上级医院进修和上级专家下沉机制。加强在岗培养，选拔优秀的社区医生到上级医院多点执业，培养全专结合型社区医疗骨干人才。加强全科、公共卫生和中医药服务能力培训，原则上社区医生每五年至上级医院进修或多点执业3-6个月。区疾控机构新招录人员下沉社区时间不少于6个月。完善二、三级医院医生晋升职称前服务基层制度,对晋升职称前服务基层的专科医生进行区级统筹调配，重点用于扶持社区薄弱科室建设。

5.加强科研项目社区倾斜支持。坚持科技与人才“双轮驱动”“两翼齐飞”，在新一轮“好医师”选育计划等项目中，增强对基层卫生的支持倾斜，鼓励推荐到市级及以上科研申报。

（三）强化分级诊疗

1.推进基本医疗服务同质化

依托现有管理体系和专业力量，以社区医疗同质化为切入点，制定实施社区医疗服务基本病种清单和动态调整机制；强化临床路径应用的培训、考核与管理。以全科门诊为核心，以全专结合为导向，加快提升社区常见病、多发病的诊疗能力；同步增强妇科、儿科、康复、口腔、皮肤、五官科等专科服务，逐步开设适宜外科小手术，成熟一项开展一项。加快推动人工智能辅助诊断在社区卫生服务机构应用，提升社区医生疾病诊断能力。加快社区康复中心、护理中心建设，推进康复、护理服务同质化。以高血压、糖尿病等常见病为切入点，开展社区诊疗服务与上级医院纵向同质化试点。

2.优化门诊和转诊预约服务

强化区域医疗中心和对接社区卫生服务中心紧密医联体合作，完善上海市肺科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海市第一康复医院等与社区的“专科医联体”建设。加强二、三级医疗机构号源分配向社区倾斜，为社区预约上级号源提供支撑。在区域性医疗中心建立转诊工作责任制，在医院门诊总服务台设立服务专窗，对经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，做实优先就诊、优先检查、优先住院。鼓励区级医疗机构提供门诊检查检验预约服务，家庭医生可开具并优先预约上级医院适宜检查检验项目。优化区级医院就诊病人结构，逐步提高病种难度系数。

3.推进医联体内资源下沉

加强区域医联体内各级医疗机构之间的分工协作，加大上级医院对社区卫生服务中心学科、人力、技术等支撑，建立信息数据统一归口和共享机制。完善医联体“三二级专家下社区”项目，促进上级医院适宜专科、专家下沉社区，巩固新冠救治期间专家下社区分片指导机制，鼓励在社区设立专家工作站。紧密型医联体牵头医院要为家庭医生或社区卫生服务中心预留出一定比例的门诊号源和住院床位。

4.强化医疗设备、药品合理配置

按照提升社区卫生服务能力的要求，加强社区检查检验设备配置，提供心电、影像、检验、超声等服务，加快完善除颤仪、心电监护仪、雾化仪、简易肺功能仪、供氧，中医诊疗等必备医疗设备配置，对有条件的社区全面配置CT、无创呼吸机等设备。至2023年CT设备社区配置率达到75%，至2025年实现CT设备配置全覆盖。依托区域影像诊断中心和信息化支撑，加强医务人员操作培训，提升设备使用能力和利用效率。

根据市区部署和居民实际需求，逐步放宽社区基本药物用药比例限制，扩展药物配备范围，加强与二、三级医院用药目录衔接，实现区域医联体内医疗机构常见病用药目录基本一致。加强上级医疗机构药师下沉社区开展用药指导和帮扶，提升社区合理用药水平。

5.加强与医保政策联动

根据全市安排，基本医保基金增量向社区卫生服务机构倾斜，根据诊疗比例情况，动态调整社区卫生服务机构医保预算总额，探索建立按人头、按病种、按床日付费等医保支付机制。对合理控费的社区卫生服务机构，医保基金实行结余按比例留用、合理超支按比例分担。根据居民需求增加社区卫生服务项目，放宽社区卫生服务项目技术准入。结合上海市医保局年终清算方案，完善定点医疗机构绩效考核办法。

（四）做实家庭医生签约服务

1.扩大服务覆盖面

推进以家庭为单元的签约服务，改善居民体验，引导形成稳定的签约服务关系，落实家庭医生健康守门人职责。落实重点人群应签尽签和分类分级管理。将家庭医生签约服务延伸至养老机构，促进医养结合。推进企事业单位、产业园区、商务楼宇、校园等功能社区人群的签约服务，稳步扩大签约服务覆盖面。到2025年，常住居民家庭医生签约服务覆盖率达到45%；重点人群家庭医生签约服务覆盖率达到80%以上。

2.拓展服务内涵

加强全专结合，拓展家庭医生团队的中医、妇儿、康复、护理等医疗服务功能。积极开展对签约居民开展健康评估，做好分类管理，制定个性化健康管理方案和特色服务项目，开展健康指导与干预，促进有效签约、有效服务，提升签约服务满意度。利用市区两级“互联网+签约服务”平台，为签约居民提供互联网诊疗咨询和健康管理服务。

3.充实服务力量

加强全科医生与公共卫生医师的分工协作，鼓励社会工作者、健康管理师、长护险护理员、志愿者等协助参与，形成家庭医生签约服务合力。

4.提升服务质量

强化区级家庭医生签约服务质控中心，以有效签约、有效服务、有效健康管理、有效控费等为重点，落实定期签约服务质量评价跟踪机制，通过通报简报、会议研讨等方式，指导促进做实做细签约服务，将评价结果与签约服务费等挂钩。

（五）做强社区中医药服务

坚持“中西医并重”发展方向，依托区域“中医专科医联体”建设，强化以海派“名老中医工作室”为纽带、多学科联动、覆盖社区卫生服务机构的“中医专科医联合”，进一步推进社区中医服务队伍引进培养，深化各社区“中医特色服务区”的内涵建设，促进中医诊疗设备的合理配置与应用，不断提高中医药服务占比和中药饮片使用率。强化互联网医疗平台功能，基于“上海中药云”平台，开展区域中药审方，加强药事管理，强化中药饮片代煎配送及试点饮片可追溯全流程管理，确保中药饮片质量。

持续推进市级中医药特色示范社区卫生服务站创建。通过示范引领，促进全区各社区卫生服务站全部开设中医服务，提供“简、便、验、廉、效”的中医药服务体验，满足居民高品质的中医药健康服务需求。

（六）提升康复护理服务实力

1.推进示范康复中心建设全覆盖

依托政府为民办实事项目，持续推进社区示范康复中心建设，夯实社区康复服务网络。在已成功建成6家本市示范社区康复中心基础上，2023年再创建3家示范性康复中心建设，示范社区康复中心覆盖率达75%。至2025年，实现示范社区康复中心全覆盖。

依托以区域康复中心（上海市第一康复医院）为主体、华山成人康复、新华儿童康复等为支持的区域康复专科医联体，不断增强社区卫生服务中心为有康复需求的老年人、儿童、残疾人、肢体功能障碍患者等服务能力，提供更加连续，便捷、优质的功能评定、康复治疗和转诊等服务。立项推进“康复管理应用一体化平台”建设，利用“互联网+康复”的方式，促进康复服务资源配置更加合理，服务更加体现智能、全程、全周期和连续性，满足居民各项康复需求。

2.做好社区护理中心试点建设

根据市社区护理中心建设标准，有序开展示范性社区护理中心试点创建。组织强化社区护理人员的紧缺护理技术培训和“一专多能”社区护士培训，加快提升社区护理服务水平，促进更好地对符合条件的行动不便、失能失智老年人和残疾人等，提供家庭病床出诊、居家康复护理和巡诊服务。

（七）强化社区公共卫生能力建设

1.强化医防融合的公共卫生网底功能。加强社区公共卫生应急处置能力建设，完善社区发热门诊（哨点诊室）功能，提升重大传染病社区预警能力和应急医疗救治能力，协同做好社区疫情调查处置。推动区疾控中心和各防治机构、区属医疗机构与社区卫生服务中心健康管理信息的互联互通。加强区疾控中心和各防治机构对社区卫生服务机构的业务指导和支撑，完善社区重点疾病多病共防模式。建立健全社区公共卫生预备队，强化基层现场流行病学调查能力等技能实操培训演练，不断提升社区公共卫生预备队应急处置能力。推进居委公共卫生委员会建设，建立健全常态化管理和应急管理动态衔接的基层公共卫生管理机制。

2.强化以人为中心的健康管理服务功能。以家庭医生制度为基础，以电子健康档案为依托，以个人居住地和功能社区为着力点，建立以人为中心的全生命周期健康管理模式，提供包括筛查评估、健康教育、随访管理等在内的分级、连续、全程的健康服务与管理。推动社区视觉健康中心、社区儿童早期发展基地建设，推进大桥街道“功能社区”试点创建，开展新江湾街道“营养支持社区”试点创建，做实社区心理咨询点。积极宣传倡导文明健康生活方式，指导居民开展慢性病、心理健康等自我健康管理。

3.加强重点人群健康管理服务。按照分类分级原则，加强重点人群疾病监测管理，通过社区卫生服务中心有序衔接各级各类医疗资源，做好居民健康服务。聚焦失能失智老年人、发育障碍儿童、肿瘤患者、精神障碍患者等重点人群和主要慢性病，坚持医防融合，强化社区综合防控，提供整合型、连续性健康服务。强化老年人健康管理服务，重点做好签约老年人的签约服务告知、定期健康评估、积极健康干预和健康体检等，有效提升老年人签约服务与健康管理获得感。

（八）数智赋能提质增效

1.推进社区卫生治理智慧化。依托基于电子健康档案（EHR）规范的核心业务系统，打通数字壁垒，推进各功能模块之间、基本医疗和公共卫生之间、本地系统和区域卫生平台之间、社区与上级医疗机构的数据共享，促进建立全面、完整、高质量的居民电子健康档案。强化对各社区卫生服务中心对标电子健康档案应用水平能力测评的专项指导，加快未评级社区中心参评EHR评审。至2025年，全区达到EHR五级水平，高质量社区卫生服务中心试点单位完成六级建设。 

2.完善互联网便民应用。开展“互联网+诊疗”“互联网+家医服务”“互联网+护理”“互联网+家庭病床”“互联网+康复”等互联网社区卫生服务，深化拓展示范性康复中心、健康管理中心、护理中心服务范围，从院内服务延伸至院外服务，不断扩大服务人群。

3.深化数字化应用场景建设。以数字化转型、便捷智慧就医应用场景建设为载体，完善家庭医生服务平台，进一步深化健康管理、门诊预约、诊后随访等各系统的成效，加快智能康复护理设备应用。在医联体牵头医院建立远程医疗中心，向社区提供远程会诊、查房、培训、护理指导以及影像、超声、心电诊断等服务。打造社区健康科普共享平台，精准推送健康科普知识。完善街道“智慧健康驿站”服务功能和数据联动共享，推进智慧健康驿站等高效化运行，促进“医、康、养、护、体育”等多种社区健康服务的数据整合联动，促进全方位、智能化服务居民健康。

（九）完善评价考核机制

加强对社区卫生服务机构的考核，依托电子健康档案和电子病历系统，整合居民疾病诊疗和健康管理相关数据，实现定量考核评价指标数据的客观采集与科学评价。以基本医疗、签约服务、转诊服务、健康管理、中医药服务、康复护理、公共卫生服务和合理控费等为考核重点，建立包括服务能力、服务质量、服务满意度在内的社区卫生服务综合评价机制，并将考核评价结果与医保支付、绩效核定等挂钩，促进社区卫生服务中心高质量发展。

三、保障措施

（一）强化组织领导

在杨浦区深化医药卫生体制改革领导小组的统领下，建立由分管区长牵头、各相关部门和各街道组成的“杨浦区提升社区卫生服务能力工作联席会议”，下设联席会议办公室在区卫生健康委，负责制定工作方案，明确分工职责，制定年度目标、细化任务清单，落实统筹推进和督促指导工作。区卫生健康委要围绕方案工作目标和任务要求，牵头推进方案实施，开展定期监测评估。各相关部门、各街道要按照职责制定配套措施和实施计划，共同推进各项任务落地。建立健全考核机制，将各街道协同推进落实情况纳入区政府年度工作考核。

（二）加大投入保障

加大财政投入，强化区级财政支出的主体责任。优化财政支出向社区卫生服务机构倾斜。发挥财政资金、医保基金支付的引导作用，保障社区卫生服务中心公益性运行。完善政府主导、全社会参与的社区卫生多元化投入机制；探索商业健康保健与社区卫生服务机构的合作机制。

（三）优化人事薪酬机制

按照提升社区卫生服务能力的要求，根据社区卫生服务中心定编标准，结合新增床位数、诊疗服务量下沉等因素，积极保障社区卫生服务机构人员编制。加强区域内人员编制统筹使用，根据市相关文件精神，盘活用好存量编制。统筹平衡社区卫生服务机构与公立医院等医疗卫生机构绩效工资水平的关系，稳步提高社区绩效工资水平。在坚持收支两条线管理的基础上，加强绩效考核，优化内部分配结构，重点向一线岗位医务人员倾斜，鼓励医务人员多劳多得、优绩优酬。

（四）强化宣传引导

发挥街道、社区宣传阵地的作用，充分利用各类宣传媒介，加大家庭医生签约服务宣传引导力度，加强分级诊疗理念、社区特色服务项目和适宜技术的宣传，增加居民对社区卫生服务和社区医务人员的认同感。培树家庭医生典型模范，提高全社会对社区医务人员的认可度，增进社区医务人员的职业荣誉感。

（五）鼓励多方参与

完善街道（居委）、公安派出所、社区卫生服务中心常态化联动机制。依托居委会及其公共卫生委员会，鼓励企事业单位、社会组织共同参与建设社区健康治理架构。发挥居委会在家庭医生签约服务中的宣传动员作用。

附件：《进一步提升本区社区卫生服务能力的实施方案》重点任务分工表