关于印发《2024-2025年度杨浦区长护险定点评估机构及居家护理机构绩效考核办法》的通知 2025-03-28
各长护险定点评估机构、居家护理机构：
《2024-2025年度杨浦区长护险定点评估机构及居家护理机构绩效考核办法》经2025年3月28日第六次局长办公会和第六次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。
上海市杨浦区医疗保障局
2025年3月28日
2024-2025年度杨浦区长护险
定点评估机构及居家护理机构绩效考核办法
为全面落实全国和上海市医保工作会议精神，进一步加强我区长护险评估机构及居家护理机构定点管理，发挥绩效考核的激励约束机制，提高医保基金使用绩效，根据国家和本市有关精神，结合我区实际，制定本办法。
一、考核对象
本办法适用于全区范围内与上海市医疗保险事业管理中心签订《上海市长期护理保险定点评估机构服务协议书》《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》的长护险定点评估机构及居家护理机构。
因新增等原因履行服务协议时间不满3个月的机构，不纳入当年考核。
二、考核主体
区医保局负责绩效考核工作的组织、实施和监督；负责对考核结果的审定、公布及应用。
区医保局办公室、医药服务管理科、基金监管科、区医保中心根据职能分工负责相关考核项目的考核工作。
三、考核方式
采取全覆盖现场检查和日常管理表现综合评分。
四、考核内容
考核采用计分制，总分为110分（含基础分100分，加分项10分）。长护险评估机构的基础分内容主要包括协议管理、规范管理、平衡管理、基金监管、信访投诉等五个指标项，加分项内容主要包括创新工作、信息工作等两个指标项；长护险居家护理机构的基础分内容主要包括协议管理、日常管理、平衡管理、基金监管、宣传工作等五个指标项，加分项内容主要包括创新工作的指标项。
五、考核等级
考核等级根据考核得分确定，分为优秀、合格、基本合格和不合格。不满一个考核年度的定点机构不予评优。
考核得分在90分及以上的，考核评定为优秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核评定为合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核评定为基本合格；考核得分在60分以下或存在重大舆情造成恶劣影响的，考核评定为不合格。
六、结果运用
（一）与宣传通报挂钩
1.年度考核优秀的，通报表扬，及时总结经验、做法，并形成典型案例，发挥正向激励作用。
2.年度考核基本合格和不合格的，通报批评，及时分析问题、原因，并形成整改方案，定期汇报整改落实情况。
（二）与长护险扶持经费挂钩
1.年度考核优秀的，不扣除扶持经费。
2.年度考核合格的，以90分为基准，每减少1分扣减扶持经费拨付的2％。
3.年度考核基本合格的，先扣除20%的扶持经费，再以80分为基准，每减少1分再扣减扶持经费拨付的3％。
4.年度考核不合格的，全额扣除扶持经费。
（三）与长护险服务协议续签挂钩
1.年度考核优秀和合格的，续签长护险服务协议。
2.年度考核基本合格的，通报批评，限期整改，纳入重点监管对象。整改不到位的，不再续签长护险服务协议。
3.年度考核不合格的，暂停长护险服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签长护险服务协议。
（四）与基金监管挂钩
1.年度考核优秀的，除必要检查外，免于当年度医保检查。
2.年度考核合格的，完成当年度医保常规检查。
3.年度考核基本合格的，进行法人约谈，列为重点预警监管对象，当年度完成2轮次医保检查。
4.年度考核不合格的，进行法人约谈，列为重点监管检查对象，年度开展日常检查、专项检查、飞行检查等多种方式监督检查。
（五）与退出机制挂钩
连续两年考核为基本合格的，暂停长护险服务3个月，按要
求进行整改，整改不到位的，终止长护险服务协议；连续两年考核为不合格的，终止长护险服务协议。
七、其他
1.定点评估机构及定点居家护理机构对年度考核结果有异议的，应在考核结果公布后5个工作日内以书面形式申请复核；逾期未提出申请的，视为认同。区医保局在收到申请后的10个工作日内完成复核，复核结果以书面形式告知机构。
2.本方案自印发之日起施行。
附件：1.2024-2025年度杨浦区长期护理保险定点评估机构
年度考核评分标准
2.2024-2025年度杨浦区长期护理保险定点居家护理
机构年度考核评分标准
附件1 | |||||
2024-2025年度杨浦区长期护理保险定点评估机构绩效考核评分标准 | |||||
考核项目 | 考核内容 | 考核部门 | 分值 | 评分标准 | 备注 |
1.协议管理（20分） | 1.1 履行《长期护理保险定点评估机构服务协议书》情况 | 区医保中心 | 20 | 根据市医保中心履约考核中属地化管理、基础管理、评估服务、费用结算、信息管理、综合监管等6个考核项目的结果分值，按比例计入日常考核中。 | |
2.规范管理 （20分） | 2.1评估管理 | 区医保中心 | 10 | 严格执行长护险政策和失能评估标准，协助或纵容参保人员在评估过程中造假的，每例扣2分；评估人员未如实记录评估调查表，导致评估结果与实际失能情况不一致性较大的，经复评、终评确认，每例扣1分；按照评估管理要求，未在规定时间内完成评估的，每例扣1分。 | |
2.2结果公示 | 区医保中心 | 10 | 未进行或未及时进行结果公示的，每例扣1分；对公示期间街道的相关反馈未及时核查处理的，每例扣1分。 | ||
3. 平衡管理（20分） | 3.1 区域总量平衡 | 区医保中心 | 20 | 按照区域平衡管理要求，严格评估，按照评估通过率对机构进行考核，从低到高评定为A、B、C、D四个等级。A级20分——15分（不含），B级15分——10分（不含），C级10分——5分（不含），D级5分——0分。 | |
4.基金监管（20分） | 4.1 基金监管信用评价 | 区医保局 | 20 | 按照我区长护险机构信用监管相关规定，根据信用积分排序，从高到低评定为A、B、C、D四个等级。A级15-20分（不含），B级10-15分（不含），C级5-10分（不含），D级0-5分。 | |
5.信访投诉 （20分） | 5.1 信访投诉工单情况 | 区医保中心 | 20 | 年内有信访投诉举报经查实的，每例扣2分；未按要求提供评估资料、对投诉未及时处理或处置不力的，每例扣2分。 | |
6. 加分项（10分） | 6.1 创新工作 | 区医保局 | 6 | 主动创新长护险评估管理措施并取得良好成效，根据其工作创新性、可推广性、示范带动作用、社会影响力、相关部门认可度等情况酌情打分。 | |
6.2信息工作 | 区医保局 | 4 | 积极报送长护险管理经验做法、特色服务等信息稿，被“杨浦医保”录用发布的，每一篇得0.5分。 | ||
附件2 | |||||
2024-2025年度杨浦区长期护理保险定点居家护理机构绩效考核评分标准 | |||||
考核项目 | 考核内容 | 考核部门 | 分值 | 评分标准 | 备注 |
1.协议管理（20分） | 1.1 履行《长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》情况 | 区医保中心 | 20 | 根据市医保中心履约考核中属地化管理、基础管理、护理服务、费用结算、信息管理、综合监管等6个考核项目的结果分值，按比例计入日常考核中。 | |
2.日常管理（35分） | 2.1 信息维护 | 区医保中心 | 5 | 未在区医保中心规定时间内配合完成信息维护、填报数据等工作，每例扣1分。 | |
2.2 信访投诉 | 区医保中心 | 20 | 年内有信访投诉举报经查实的，每例扣2分；未按要求提供资料、对投诉未及时处理或处置不力的，每例扣2分。 | ||
2.3 规范运营 | 区医保中心 | 10 | 未经参保人委托，护理员批量代办长护险申请服务的，每例扣2分；对长护险服务内容进行虚假宣传和促销的，每例扣2分；阻挠参保人员正常转出或诱导参保人员转入的，每例扣2分；发现其他违反长护险行业公约，视情况扣分。 | ||
3. 平衡管理（10分） | 3.1 主动状态评估 | 区医保中心 | 10 | 按照区域平衡管理要求，按照配合医保局发起的主动状态评估的完成率排序，第1-4名，得10分；第5-10名，得7分；第11-22名，得3分；不配合医保局发起主动状态评估，不得分。 | |
4.基金监管（30分） | 4.1 基金监管信用评价 | 区医保局 | 30 | 按照我区长护险机构信用监管相关规定，根据信用积分排序，从高到低评定为A、B、C、D四个等级。A级30分——25分（不含），B级25分——15分（不含），C级15分——10分（不含），D级10分——0分。 | |
5.宣传工作（5分） | 5.1宣传工作 | 区医保局 | 5 | 积极助力医保政策宣传，鼓励机构开展多样化宣传活动，依据日常信息转发、线上线下活动参与、特色工作报送等情况综合评定等级，分别给分 | |
6. 加分项（10分） | 6.1 创新工作 | 区医保局 | 10 | 主动创新长护险管理措施并取得良好成效，根据其工作创新性、可推广性、示范带动作用、社会影响力、相关部门认可度等情况酌情打分。 | |