2015年9月27日下午3时左右，在眉州路龙口路杨浦区109街坊（一期）动迁安置房项目工地，发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号），由杨浦区人民政府授权，区安监局牵头，会同区总工会、区公安分局、区监察局、区建管委，并邀请区检察院等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海锦惠建筑劳务有限公司（以下简称锦惠劳务公司），注册地址：上海市崇明县新河镇新申路921号，法定代表人：朱某某。属于有限公司（国内合资）。经营范围：（木工、砌筑、抹灰、钢筋、混凝土、脚手架搭设、模板、油漆、水暖电安装、焊接作业）领域内的建筑劳务分包等。资质情况：砌筑作业分包劳务分包一级。

（二）工程项目和合同签署情况

1、2013年12月25日，锦惠劳务公司与杨浦区109街坊（一期）动迁安置房项目总包单位上海锦惠建设集团有限公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，合同约定工作日期为2013年12月30日至2016年5月1日。

2、2015年6月1日，锦惠劳务公司与自然人叶某签订了《装载机租赁合同》，合同约定租车期限为2015年6月5日至2015年12月5日，装载机型号为常林ZLM50E-5。合同约定装载机的保养由锦惠劳务公司负责。

3、2015年9月12日，锦惠劳务公司与张某某签订了《劳动合同》，合同自2015年9月12日起至工程竣工日止。

二、事故发生经过及救援情况

2015年9月27日下午2时左右，锦惠劳务公司现场负责人陈某某安排杂工负责人张某某到5号楼与7号楼之间的地下车库整理建筑材料，张某某找来孙某某、张如某等4人一同前往清理。作业到下午3时左右时，为提前完成工作，张某某驾驶停放在5号楼与7号楼之间地下车库入口平台的装载机，前往地下室整理建筑材料，在驾驶装载机进入坡道过程中，装载机撞上地下车库孔洞上方的水泥横梁，驾驶室严重变形，张某某被挤压在驾驶室内。

事故发生后，张如某立即联系工程项目部找来一辆挖掘机用钢丝绳把装载机向后拉出，将张某某救出驾驶室，随后用项目部的轿车将其送至新华医院，张某某经医院抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成张某某（男，45岁，浙江人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约200万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、杨浦区109街坊（一期）动迁安置房建筑工地位于眉州路北龙口路西，工地大门在龙口路朝北开启。

2、事故发生地在109街坊动迁安置房工程工地西侧，5号楼与7号楼之间地下车库坡道。该地下车库入口朝西侧开口，车库孔洞高2.5米，宽7.5米，车库入口处上方有一水泥横梁，水泥横梁高1.15米。水泥横梁上有高约0.8米的撞击痕迹。

3、该地下车库入口坡道处有一5吨的黄色装载机，车头朝东面向车库入口（型号为常林ZLM50E-5）。装载机宽约2.6米，高约3.3米。装载机驾驶室已完全变形，驾驶室内有少量血迹。

（二）技术鉴定分析

2015年9月28日，区安监局委托上海华碧检测技术有限公司（司法鉴定许可证号：310011137）对事故装载机制动系统进行检测分析。2015年10月26日，上海华碧检测技术有限公司出具了《司法鉴定意见书》，鉴定意见：涉案装载机因前轮制动液偏少、后轮制动液缺失造成加力器内无法建立足够油压，导致制动失效。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

（1）现场作业人员违反公司安全生产管理制度规定，擅自驾驶装载机。

（2）现场装载机制动液偏少，装载机制动失效。

2、间接原因

（1）锦惠劳务公司落实本单位安全生产规章制度不到位，设备设施安全管理不到位，未能及时发现设施设备存在的安全隐患。

（2）锦惠劳务公司督促从业人员执行本单位安全操作规程不到位，未能及时发现并制止作业人员的违章违规行为。

（3）锦惠劳务公司安全培训教育不到位，现场作业人员安全意识淡薄。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、张某某，现场杂工负责人，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。

2、朱某某，锦惠劳务公司法定代表人、总经理，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门对其进行警示约谈。

3、卞某，装载机专职驾驶员，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成锦惠劳务公司按本单位有关规定，对其予以处理。

4、陈某某，锦惠劳务公司现场负责人，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成锦惠劳务公司按本单位有关规定，对其予以处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

锦惠劳务公司，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）锦惠劳务公司要认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，加强施工现场安全生产管理工作，杜绝作业人员的违章违规行为。

（二）锦惠劳务公司要严格落实安全生产主体责任，认真执行本单位安全生产管理制度，加强现场各类设施设备的维护保养，确保各类设施设备的完整好用。

（三）锦惠劳务公司要加强对作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识和事故防范能力。

上海锦惠建筑劳务有限公司 

“9.27”车辆伤害死亡事故调查组

2015年11月11日