2020年8月14日13时40分左右，在世界路201号3号楼，扬州京洋电气有限公司销售员在核实灯具情况时，发生一起触电事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会、区建设管理委、区公安分局等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

事故单位：扬州京洋电气有限公司（以下简称京洋公司），注册地址：扬州市江都区嘶马工业集中区，法定代表人：盛某某，企业主要负责人：朱某某。属于有限责任公司。经营范围：桥架、母线槽、电线、电缆、开关柜、阀门、防火门、消防器材加工、制造，五金电器、灯具批发、零售。

购用单位：江苏江安集团有限公司（以下简称江安公司），注册地址：扬州市江都区经济开发区龙川路155号，法定代表人：刘某某。属于有限责任公司。经营范围：可承担各类一般工业、公用工程及公共建筑的机电工程、石油化工工程、电力工程、市政工程、建筑工程、冶金工程、水利水电工程、通信工程施工总承包等。

（二）合同签署情况

2020年4月9日，江安公司与京洋公司签订了《灯具购销合同》，向其购买了灯带、日光灯、应急灯及相关配件，安装至世界路201号场所内，合同总价为壹佰肆拾万零陆仟叁佰贰拾陆元伍角伍分，合同规定：在保修期（贰年）内，由京洋公司提供灯具维修服务。

京洋公司与张某某签订了劳动合同，职务为销售员，无安全教育记录。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2020年8月7日，江安公司电工班长尤某某联系京洋公司销售经理范某某，告知其京洋公司此前销售的3套灯具有故障不亮，要求提供售后服务。8月12日，范某某通知京洋公司销售员张某某到世界路201号核实灯具情况。8月14日，张某某到现场找到尤某某，要求到现场核实，尤某某安排公司职工叶某某陪同，两人前往世界路201号的1号、2号、3号楼核实情况。

13时40分左右，张某某、叶某某到3号楼负一层的电梯厅核实灯具情况，故障灯具为电梯厅里侧电梯门装饰灯带。为核实灯具情况，张某某用借来的铁梯擅自从电梯厅入口处的检修孔爬入，进至里侧电梯门上方核实灯带线路。张某某进入检修孔后，叶某某也爬上铁梯，上半身探入检修孔询问情况，张某某回应说线路是通电的。叶某某让张某某等下操作，由叶某某先去将电源关闭。叶某某在下爬过程中听见张某某喊叫，认为张某某可能触电，先尝试拉拽了检修孔旁的线路想移开触电点，发现无效后立刻爬下梯子关闭了现场总电源。随后叶某某喊了另外3名人员共同爬进检修孔将张某某抬至地面。

（二）救援情况

张某某被抬至地面后，叶某某为张某某进行了心肺复苏和人工呼吸，现场其他人员拨打了120急救电话，120救护车于14时30分左右到现场开展救援，叶某某于14时43分拨打了110报警电话。张某某经120急救人员确认，当场死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成张某某（男，31岁，甘肃人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约180万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在世界路201号场所3号楼，事故点位于该楼负一层电梯厅内。

2、电梯厅长约5.2米，宽约2.1米，高约2.8米，单一出入口，内设2台电梯，近入口处为外侧电梯，另一部为里侧电梯，里侧电梯门左侧灯带线路损坏。

3、电梯厅入口设有单一检修孔（0.6米×0.6米），检修孔口开启，下方放有一架铁制人字梯，高约2.2米。

4、检修隔间内，在里侧电梯门上方位置拉有一根黑色穿线管，内有白色（火线）、蓝色（零线）及双色（接地线）三根电源线，现场散放有LED灯控制装置及万用电表、电笔、老虎钳、毛巾等工具。

（二）技术鉴定分析

2020年8月14日，上海市公安局杨浦分局出具了《居民死亡确认书》，张某某死亡原因：触电。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

张某某违反GB/T13869《用电安全导则》的规定，无电工特种作业操作证擅自进入电梯顶隔间对灯具进行检查。

2、间接原因

（1）京洋公司安全生产主体责任落实不到位，未建立健全企业安全管理制度，督促、教育从业人员严格执行本单位安全操作规程不力；作业人员安全意识淡薄，作业前未落实安全防护措施。

（2）京洋公司销售经理范某某违反企业安全操作规程，对张某某安全教育和安全交底不到位。

（3）京洋公司主要负责人朱某某安全生产责任落实不力，督促、检查本企业安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

（4）江安公司电工班长尤某某安全意识淡薄，未对进入场所的张某某进行安全提示。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议 

1、张某某，京洋公司销售员，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡故不予追究。

2、范某某，京洋公司销售经理，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成京洋公司对其进行处理。

3、朱某某，京洋公司主要负责人，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门对其进行行政处罚。

4、尤某某，江安公司电工班长，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成江安公司对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

京洋公司对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）京洋公司要严格落实安全生产主体责任，建立健全企业售后服务安全管理制度，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，切实加强本公司安全生产管理工作，严格落实安全生产岗位管理职责，及时消除事故隐患。

（二）京洋公司要强化对从业人员的安全生产教育培训工作，做好特种作业人员安全管理工作，切实教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，作业前应认真落实安全防护措施。

（三）江安公司要加强现场安全管理工作，将进入场所的外来人员纳入监管视线，落实外来人员安全检查制度，防止失控漏管。

                                扬州京洋电气有限公司“8.14”

                                            触电死亡事故调查组

                                             2020年10月13日