杨卫健委〔2023〕40号

对区第十七届人大第三次会议

第C-053号代表建议、批评和意见的答复

况亮代表：

您提出的第C-053号“关于进一步发挥基层社区作用，加强对辖区内高龄老人关心关爱的建议”的代表建议收悉，非常感谢您对卫生健康工作的关心和支持。杨浦区卫健委、区地区办相关职能部门高度重视，进行了综合分析和沟通，现将汇总后的办理情况答复如下：

一、做实做优家庭医生签约服务，开展家庭病床服务

1、构建以家庭医生签约服务为基础的分级诊疗制度，推进社区医院建设，促进居民常见病、多发病等基本诊疗需求在社区得到解决，将符合指征的病人及时转诊至适宜医疗机构。

2、根据《上海市家庭病床服务办法》（2019年），家庭病床服务对象是诊断明确、病情稳定，适合在居家、居住的养老服务机构为主的条件下进行检查、治疗和护理的患者。符合以下情形之一的即可列为家庭病床的服务对象：（一）诊断明确，需连续治疗的慢性病患者，因行动不便，到医疗机构就诊确有困难，并经医师评估后经所在医疗机构审核病情稳定适合家庭病床治疗的。（二）经住院治疗病情已趋稳定，出院后仍需继续观察和治疗，并经医师评估后经所在医疗机构审核适合家庭病床治疗的。（三）其他诊断明确、病情稳定的非危、重症患者，需连续观察和治疗，并经医师评估后经所在医疗机构审核适合家庭病床治疗的。（四）处于疾病终末期需姑息治疗或安宁疗护，并经医师评估后经所在医疗机构审核适合家庭病床治疗的。

家庭病床服务主要包括以下内容：（一）上门服务。按照要求，为患者提供上门服务，进行上门评估建床、上门出诊、常规上门查床诊疗、上门检查、护理、治疗、换药、拆线、导尿等服务。服务项目应适合在居家、居住的养老服务机构为主开展诊疗服务，应以安全有效为准，医疗安全能得到保障，治疗效果较确切，消毒隔离能达到要求，医疗器械能在居家、居住的养老服务机构使用，非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目；（二）检查项目。一般有血常规、尿常规、粪常规等常规检查，心电图、B超，血糖监测、肝肾功能、血脂等项目；（三）基础护理项目。根据医疗机构条件，一般有肌肉注射、皮下注射、压力性损伤护理、吸氧、雾化吸入、静脉输液、静脉注射、慢性伤口护理、普通造口护理、疑难造口护理、特殊造口护理等；（四）康复项目。各类物理治疗、作业疗法；（五）中医项目。提供针刺、灸法、推拿等临床安全有效、适宜在家庭病床中开展的中医非药物疗法；（六）药品服务项目。根据患者病情并按照相关规定合理开具西药、中成药、中药饮片；（七）指导评估服务项目。按照患者病情，提供慢病健康指导、护理指导、肢体康复指导、功能康复指导、康复辅助器具使用指导、康复评定、中医养生指导等；（八）安宁疗护服务项目。定期进行居家探访，协调家庭病床患者的治疗和照顾方案，提供不同的支持治疗，减轻患者痛楚、舒缓不适，并以药物及其他辅助方法尽可能地舒解身体各种疼痛和其他不适，维护患者的尊严，让患者安静、安详地走向生命的最后阶段等。

3、目前全区12家社区卫生服务中心均开展家庭病床服务。2022年12月1日到2023年3月31日，全区新建家庭病床数（含新冠家床）1288张，其中重点人群1226张。2023年3月31日，全区在管家庭病床数（含新冠家床）1123张，其中重点人群1076张。

二、密切监测重点人群健康状况，开展氧疗服务

1、根据《关于做好本市社区卫生服务机构重点人群动态服务和新冠救治相关工作的通知》（沪卫基层〔2023〕1号）文件精神，区卫健委加快推进辖区社区卫生服务中心新冠救治场所扩容建设，落实相关设施设备等增能储备，包括诊疗区域、输液区域、氧疗区域、病房病区等，做好心电监护、血氧监测、供氧等设施设备配置。对于符合条件的社区卫生服务中心，强化 CT 等设备的配置，引导居民摄片检查下沉。

2、杨浦区卫健委要求加强对新冠感染者氧饱和度监测。各社区卫生服务机构配备足量的指夹式脉搏血氧仪（以下简称指氧仪），确保每个社区卫生服务中心和分中心至少配备 20 个以上、每个社区卫生服务站和村卫生室至少配备 2 个以上，每个居村委至少配备 1 个以上。要为每个家庭医生团队配备一定数量的指氧仪，对接好居村委力量，将氧饱和度监测纳入重点人群感染者基本随访内容。各社区卫生服务机构要积极协同居村委，为65岁以上有新冠病毒感染重症风险且行动不便的重点人群发放指氧仪，指导居家自测血氧饱和度。

3、2022年12月1日到2023年3月31日，社区健康指导与健康咨询人次数368863，其中重点人群人次数269680；社区指氧仪检测人次数58461，其中重点人群人次数46780；社区吸氧区氧疗服务人次数5762，其中重点人群人次数5521；社区开具氧气票或外充氧气服务人次数2085，其中重点人群人次数1925；社区雾化吸入治疗人次数328，其中重点人群人次数292；新冠相关门诊补液、注射人次数16988，其中重点人群人次数15367；新冠相关上门补液、注射人次数113，其中重点人群人次数113。

三、推动社区卫生服务中心高质量发展，提升服务能级

根据《2023年杨浦区卫生健康工作要点》，区卫健委逐步推进以下工作。

  1、对标《上海市社区卫生服务机构功能与建设指导标准》，杨浦区卫健委与区发改委、财政局、规划局共同讨论，逐步选址、开工，大桥、平凉两家社区卫生服务中心已确定新址，对标研究建设方案，后期新院区的建成将进一步提升我区基层卫生服务水平与应对重大疫情和公共卫生安全事件的能力，助力健康杨浦行动计划，适应全方位全周期健康管理的要求。

2、持续推进优质服务基层行项目及高质量社区卫生服务中心建设项目，巩固建设成效，找准短板，针对施策，努力实现达标。殷行社区卫生服务中心作为高质量建设试点单位，将分阶段、分年度量化指标，打造社区卫生服务中心标杆，其余社区卫生服务中心也将加快补齐短板，逐步达到高质量社区卫生服务中心建设要求。

3、继续落实市级政府实事项目——示范性社区康复中心建设，初步确定四平、长海、长白3家社区卫生服务中心，至此全区共有9家社区卫生服务中心参与此项目的建设。

4、通过社区卫生综合评价及家庭医生签约服务质控，提升家庭医生签约覆盖率、重点人群签约率、签约社区就诊依从性等指标，提升全区社区就诊服务能级。

5、根据《关于推进本市家庭医生签约服务高质量发展的实施意见》（沪卫基层〔2023〕10号）等精神，为切实提升社区“全专结合”医疗服务和“医防融合”健康管理服务能力，在区卫健委的领导下，组织开展社区卫生服务中心基于全科团队服务的岗位技能训练及比武竞赛活动，通过该活动进一步推动强化各社区卫生服务中心岗位能力建设，夯实基层卫生健康服务网底。

四、关注老人心理健康，提供心理疏导服务

1、加强老年精神卫生服务。依托区精神卫生中心积极开展区域内老年人心理健康服务，提高老年人心理健康素养。在各个健康主题日，组织开展线上科普讲座。在院内老年病区引入丹田环体脑激活运动，通过融合运动康复学、心理学和中医经络学的知识，让老年人在动身体的同时、动脑筋，助力提高躯体运动功能、认知功能和社会交往功能。在疫情期间坚持开设老年心理健康专病门诊，做好老年人相关疾病的诊疗服务。

 2、丰富睦邻中心的活动内容，加强对老年群体的服务。作为杨浦区社区公共服务载体之一社区睦邻中心，着眼满足群众多样化、品质化、个性化的社区生活需要，以资源均衡、服务优质、特色鲜明为载体建设的基本要求，不断提级深化睦邻中心的功能定位、服务品质和社区治理价值，着力打造后疫情时代具有杨浦特色的“家门口会所”。目前在各社区睦邻中心的服务项目配置上，除了有基础的健身房、阅览室、亲子活动室、多功能活动室、多媒体放映室等项目，还有根据各街道自身特点和居民需求设置的“自治理事会”“银龄课堂”等特色项目，其中基础服务项目中均设置了专业的心理咨询工作室，建立预约服务机制，聘请了专业心理医生定期坐诊或按需提供多元化问诊服务。如长白街道社区睦邻中心开设的“长青心理工作室”、五角场街道蓝天社区睦邻中心的“金丽心理工作室”等等。

3、增强睦邻中心的服务效能，让更多老年群体参与。疫情发生以来，在“大上海保卫战”中，我们深刻认识到数据对于基层治理的重要作用，对此，我区围绕疫情常态化下公共空间运营数字化转型，加速探索构建完成“数字睦邻平台”，实现全区社区睦邻中心信息统一发布、服务全域预约、资源全员共享、活动全体参与。全龄人群尤其是老年人可通过线上“杨浦睦邻”小程序，更加便捷地查看、预约附近社区睦邻中心的活动，在参与各类趣味活动中愉悦身心，提高晚年精神生活质量。

五、建立多元化关爱方式，做实做细关怀清单

1、实施《杨浦区重点人群管理工作方案》,依托家庭医生签约服务，切实加强重点人群健康监测服务的能力。持续做实“红、黄、绿”标识重点人群健康服务，重点做好老年人和患基础性疾病群体的防控工作，发现疾病转重倾向时及时开展救治。发挥基层医疗卫生机构“网底”作用，对已经建档的65 岁及以上重点人群做好分类分级健康服务，落实对重点人群日常诊疗、发热就诊、用药指导、协助转诊、健康教育等服务。

2、发挥退休老党员老干部的作用，让独居老人群体更有获得感。楼组是“社区治理最小单元”，也是最基础的治理空间。疫情封控期间，众多楼组内的居民守望相助，大大增强了共同抗击疫情的凝聚力，提高了社区抵抗风险的韧性。一方面疫情防控工作过程中涌现出一批优秀的老年志愿者，有很多是退休老党员老干部，充分表明老年群体在基层治理中的重要性。我们将通过睦邻中心这个虚实平台凝聚更多服务团队、挖掘更多社区治理达人、团队领袖，更多关注为社区一直默默奉献的志愿者们，选树典型，切实为有能力有情怀的社区老年志愿者搭建健康稳定的社会活动空间，探索如何为独居老人提供服务。

最后，感谢您对我区基层社区关于高龄老人关心关爱工作的关心与支持，欢迎再提宝贵意见！       

（以下为空白）

上海市杨浦区卫生健康委员会    

2023年4月26日  

承办单位地址：上海市杨浦区眉州支路78号 邮政编码：200090

上海市杨浦区卫生健康委员会办公室             2023年4月26日印发     

(共印6份)