杨卫健委〔2023〕166号

上海市杨浦区功能型紧密医联体建设试点实施方案

根据《国家卫生健康委关于开展紧密型城市医疗集团建设试点的通知》（国卫医政函〔2023〕27号）《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）等文件精神，为进一步巩固分级诊疗制度建设成效，加快完善分级诊疗体系，推进建设紧密型城市医疗集团，不断满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要，现就杨浦区紧密型医联体建设试点工作的建设与发展提出如下意见。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，深入贯彻党的二十大精神和习近平总书记关于健康中国的重要论述，认真落实上海市深化医药卫生体制改革的决策部署，创新城市医疗卫生服务体系、管理体制和运行机制，逐步建立不同级别、类别医疗卫生机构间目标明确、权责清晰、公平有效、联系紧密的分工协作机制，努力构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系。

（二）主要目标

贯彻落实“以人民健康为中心”的发展理念，按照“打基础、强基层、建机制、树高峰”的建设思路，以基层为重点，以改革创新为动力，通过纵向和横向医疗资源整合进一步深化综合型医联体与专科专病联盟协调发展。2～3年逐步形成目标明确、权责清晰、协同高效区域内紧密合作医联体，实现医疗管理、运营管理及信息管理一体化的建设模式。构建具有杨浦特色的健康联合体为人民群众提供全方位全周期健康服务。

（三）工作原则

1.政府主导，资源统筹。落实政府规划、指导、协调、监管、宣传等职能。以紧密型医联体建设为契机，统筹区域内医疗资源，科学合理布局，推动医疗服务供给侧结构性改革。以学科发展共建为纽带，积极与市级医疗机构开展合作，为紧密型合作医联体提供危急重症、疑难复杂疾病的诊疗服务、临床教学及学科研究支持。

2.功能清晰，上下贯通。以实现基本医疗卫生服务公平可及为导向，落实城市医疗卫生机构功能定位。发挥紧密型医联体牵头医院的技术辐射带动作用，推进区域医疗资源共建共享，提高医疗卫生服务体系的整体能力与管理绩效。推动形成科学有序的就医新格局和系统连续整合型的诊疗新格局。

3.管办分开，垂直管理。以一体化管理为基础，医联体牵头机构为核心和枢纽，下联专科医院、社区卫生服务中心、社会办医疗机构以及养老机构，积极探索区域性紧密型医联体机制改革、任务和项目建设。

4.创新机制，持续发展。深化“医疗、医保、医药”联动改革，健全维护公益性、调动积极性和保障可持续的紧密型医联体发展机制，逐步提升医疗质量和医疗服务同质化水平，着力增强群众的健康获得感、幸福感和安全感。

5.便民惠民，群众受益。坚持以人民健康为中心，逐步实现医疗质量同质化管理，强化基层医疗卫生机构的居民健康“守门人”能力，推进慢性病预防、治疗、管理相结合，促进医联体建设与预防、保健相衔接，方便群众就近就医。

二、重点任务

（一）推进高水平医联体建设，构建城市网格化医疗服务新体系

1.坚持医疗质量为核心，建设高质量医疗体系的新格局

以“调结构、优布局、补短板、促特色、强基层、升能级”为主线，着力优化多层次、多样化、布局合理的医疗服务体系，全力加速推进2家区域性医疗中心高质量发展。着手从“3个内涵”即优化体系能级、创新服务模式、提升医疗能力为方向，“4个引进”即引平台、引人才、引技术、引管理为抓手；“5个共享”即资源、平台、信息、人才、技术共享为目标，全方位支持2家区域性医疗中心的高质量发展，构建优质高效的整合型服务体系。

打造南北2个上下联动的“全+专”模式医联体，南部以区中心医院为核心联合7家社区卫生服务中心，形成南部“1+7”（区中心医院+定海、大桥、平凉、延吉、控江、江浦、长白社区卫生服务中心）模式；北部以市东医院为核心联合5家社区卫生服务中心，形成“1+5”（市东医院+殷行、五街、长海、新江湾城、四平社区卫生服务中心）模式。按照层级梯度配置，加强各医疗机构之间的协作配合，完善全专结合工作机制，形成覆盖全区、功能互补、连续协同的整合型医疗卫生服务体系。确保2家区域性医疗中心能够承担着区域内居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员等工作。满足人民群众健康服务从“有没有”转变为“好不好”，加快融入新发展格局。

2.坚持守正创新为根基，推进中医药传承发展的新举措

以“守正创新，传承经典”为核心理念，建立持续稳定的中医药发展多元投入机制，加快区域中医药传承发展，实现“中医经典传承研究基地”发展。通过区中医医院与市中医文献馆战略合作，挖掘和传承中医药宝库中的精华精髓。开展“一个经典病房试验田、一支经典传承队伍、一批经典传承技术、一个经典传承方剂”系列建设，形成“可复制、可推广、可操作”的经典中医医院建设模式成果辐射引领，树立具有上海品牌特色的全国示范作用。

发挥中医药整体医学和健康医学优势，筑牢基层中医药服务阵地。以区中医医院为龙头，区域内各级各类医疗机构中医科室为骨干，社区卫生服务中心为基础，融预防保健、疾病治疗和康复于一体的中医药服务体系，提供覆盖全民和全生命周期的中医药服务。发展好中医药流派进社区，树立社区中医药服务品牌，将健康服务送到百姓身边。加快人民群众中医药健康服务从“全覆盖”升级到“品牌化”的提升，深入挖掘海派中医药传承发展的新举措。

3.坚持健康中国为使命，构筑医康养护服务的新模式

以“医养结合”为推进健康杨浦建设目标，构建区域老年人“预防、治疗、照护”三位一体的健康服务模式，从而推动老年人健康服务事业高质量发展。

以控江医院为牵头主体，联合区域内各级各类护理医疗机构，形成医康养护“1+X”健康服务新模式。着力发挥老年医学科优势，重点打造“三个一”工程，即：安宁疗护中心、老年评估中心、老年医康养中心。延长和优化“治疗-康复-长期护理”的服务链条，提升护理院医疗服务能力、规范护理院医疗管理，打通专业康复医疗服务、临床护理服务延伸的“最后一公里”。

中心、市东2家区域性医疗中心按照区域划分，牵头12家社区卫生服务中心，围绕“康乐医养服务共同体”项目，形成“1+7+N”“1+5+N”的模式，为养老院提供医疗技术、人才及管理等方面的培训，为住养老人提供健康监测、健康讲座、心理疏导等服务，动态掌握住养老人健康状况，分级分类做好健康服务。重点关注老年人医疗健康服务，从“单元格”延伸到“全链条”的系统化模式，形成老年人医疗与养老融合的新模式。

4.坚持优势学科为龙头，打造学科联盟的新形态

以“优质资源扩容提质”为着力点，以全面实施专科能力提升计划为牵引，科学制定区域规划，优化临床专科布局。根据本区人口数量、疾病谱、地域特点等情况，科学制定区域规划，统筹医疗机构间的临床专科建设，指导各级医疗机构围绕区域居民常见病、多发病等就诊量大的临床专科建设，满足居民就近就诊需要。指导区域性医疗中心确定优先建设发展的方向，在辖区内构建系统连续、功能互补的临床专科群，在避免重复投入的同时，形成覆盖本辖区疾病谱主要疾病和重大疾病的三级医院临床专科服务网。

坚持“以患者为中心，以疾病诊疗为链条”，组建相关重大疾病（领域）临床专科，充分发挥临床专科内多学科联合诊疗的优势，建设若干个相关重大疾病诊疗领域的优势专科或特色专科。探索打破诊疗科目壁垒从“单独优势学科”发展为“1+N”学科群，优化学科交融结构，凝练学科群的新形态。

5.着眼医防融合为目标，形成居民健康的新高地

以“预防为主、医防融合”为引领，建立智慧化的传染病监测预警和应急响应体系系统，提高突发公共卫生事件处置能力。构建以公共卫生机构为主导、各医疗机构为依托、基层医疗卫生机构为网底的疾病预防控制体系；构建以公立医院高效率应急救治为主，形成关口前移、多学科合作、精准管理的科学救治模式，提高重症患者救治能力；构建专病诊疗联盟体系和公共卫生慢病管理体系，基于病种建立完善疾病筛查、预防、治疗、康复的医防融合管理机制。探索以脑卒中、糖尿病、慢性肾病、COPD、高血压等慢性病为突破口，形成区域慢性病“防-治-康-护-养”闭环服务的新高地。

6.挖掘专科医联体内涵，激发特色专病的新活力

以“专科联动”为目的深化专科（专病）医联体建设，规范双向转诊流程，创新联动模式；促进专科整体能力提升，减少患者跨区流动；借助上级专科专病联盟平台培训带教，提升基层专科专病服务能力。深化“杨浦区康复医联体”“杨浦精神专科医联体”等专科（专病）方面建设，探索形成疾病急性期、稳定期、恢复期疾病发展特点的分层次、分阶段的全程康复医疗服务体系，促进专病康复品牌新活力。

（二）推进医疗卫生资源共享，引领区域卫生治理能力新趋势

1.创新机制，探索区域医联体共建模式

明确政府主导责任，完善医联体管理模式、运行机制和评估机制。聚焦常见病、多发病诊治，建设以中心、市东2家区域性医疗中心牵头，以市级医疗机构为支撑、基层医疗卫生机构为网底、公共卫生机构为指导、其它医疗机构和社会办医为补充的紧密型医联体，建立完善统一协调的医联体管理机制，明确举办、运营、监管等各方权责，带动区域整体诊疗能级提升。

2.目标导向，激活区域人才引进新动力

聚焦“引、育、留、用”关键环节，以人才蓄水、能力提升、优化政策为抓手，全方位、多层次配齐配强卫生健康人才，为优势学科、重点专科（专病）的发展和紧密型区域医联体建设积蓄潜力，为杨浦卫生“聚天下英才而用之”注入新的生机与活力，为不断提升杨浦卫生健康高质量发展水平和人民群众就医满意度提供强有力的人才保障。

3.同质管理，搭建辅助检查一体化平台

夯实便捷就医服务数字化转型的各应用场景，提升患者就医体验。打造从区域性医疗中心到社区自上往下的便捷就医通道，向医联体内医疗机构开放门诊、住院等资源，实现医联体内上下转诊信息化畅联。建立开放共享的检查检验中心、病理诊断中心、心电诊断中心、医学影像中心、消毒供应中心以及后勤服务中心等集约化辅助平台，实现互联互通互认，为医联体内医疗机构提供一体化服务。充分发挥区域医疗中心作用，提升基层医疗服务能力和效率。

4.提质增效，形成医疗管理一体化模式

对标各项“国考”指标为基础，结合市考及区卫生发展阶段目标，2家区域性医疗中心根据“1+7”“1+5”区域划分，统筹设置医务、院感、护理、门急诊、药事、病案、住院服务、患者转诊、公共卫生等管理部门，负责对各成员单位医疗服务、医疗质量安全、医院感染控制、病案质量、药品目录、处方流转、双向转诊、疾病预防控制等方面的一体化管理。

5.延伸服务，健全药品供应保障体系

围绕提升居民配药可及性和便捷性，建立区域紧密医联体内统一的药品采购目录，鼓励牵头医院充分发挥在基本药物、医保谈判药品优先配备使用方面的引领作用，优化和规范用药结构。采取有效措施加强上级医疗机构药师对下级医疗机构用药指导和帮扶作用，推动提高基层药学服务水平，逐步实现区域紧密型医联体内药品供应和药学服务同质化。

6.信息融合，助推智慧医院建设新起点

探索建立智慧医联体，形成医联体信息化整体架构设计、信息化建设、网络安全等工作，推动紧密合作医联体管理、医疗服务、患者信息安全有效的互联互通。深入推进“互联网+医疗健康”服务，优化智慧医疗服务流程，提升医疗服务水平。推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”的智慧医院建设，探索建立覆盖诊前、诊中、诊后的一体化医疗服务模式，医疗服务区域均衡性进一步增强。

（三）促进优质资源上下贯通，开拓基层医疗卫生能力新局面

1.优化区域分级诊疗制度

按照医疗机构功能定位，健全双向转诊标准，规范双向转诊流程，基于急慢分治、治疗连续、科学有序、安全便捷的原则，引导患者自觉自愿参与转诊，畅通术后恢复期、重症稳定期等患者向下转诊通道，确保预约转诊优先诊疗、住院。为患者提供科学、适宜、连续的分级诊疗服务。

2.推进社区卫生高质量发展

以全科服务为导向，提升社区常见病、多发病的诊疗、鉴别诊断和分诊、转诊服务能力，强化优质可及的基本医疗服务功能。聚焦强化“基本医疗服务、公共卫生网底、健康管理服务、康复护理服务”等四大功能定位，加快建设布局合理、设施完善、功能完备、服务优质的现代化社区卫生服务体系，不断提升社区卫生服务能力，重点做好居民日常健康管理服务。

3.落实全科专科有效联动

深化医联体上级单位对基层医疗机构专科建设、专家下沉及技术辐射等方面的支撑，开设医联体专家工作室，开展带教门诊、教学查房、科研合作等工作，逐步实现医联体内常见病、多发病诊疗水平同质化。积极引导符合条件的二、三级医院专科医师、高年资护理人员、药师下沉，作为技术支撑力量纳入家庭医生团队，以居民需求为导向丰富签约服务内涵，提供基本医疗、预约转诊、康复护理、公共卫生、健康促进等“一站式”全专结合服务。根据居民健康需求，设立针对普通人群和慢性病患者、妇女、儿童、老年人、残疾人等重点人群的菜单式签约服务包，提供个性化签约服务。

4.拓展家庭医生服务内涵

基于居民需求，拓展家庭医生团队的中医、妇儿、康复、护理等医疗服务功能。积极开展对签约居民开展健康评估，做好分类管理，制定个性化健康管理方案和特色服务项目，开展健康指导与干预，促进有效签约、有效服务，提升签约服务满意度。利用市区两级“互联网+签约服务”平台，为签约居民提供互联网诊疗咨询和健康管理服务。提升健康评估、疾病监测、健康照护等服务能力，探索建立智能决策服务辅助系统，有效提升社区首诊、精确转诊与健康管理水平。

5.强化基层中医药服务实力

以创建全国基层中医药工作示范区为契机，对标新标准、新要求，推动本区基层中医药工作实现新发展。构建以区中医医院为龙头，社区卫生服务中心为基础，综合医院中医科为骨干，社会办中医诊所、门诊部等为补充的基层中医药服务网络，促进“治未病”理念与中医药特色技术方法在常见病、多发病和慢性病防治、妇幼保健、疾病康复、老年护理、医养结合等领域得到广泛应用，基层中医药综合服务能力和水平进一步提升。开展“中医阁”“中医馆”建设，依托上海市为民办实事项目-中医药特色示范社区卫生服务站，为居民提供“最后一公里”的中医优质服务，打造居民家门口的中医名片。

6.强化基层公共卫生网底功能

加强社区公共卫生应急处置能力建设，完善社区发热哨点功能，提升重大传染病社区预警能力和应急医疗救治能力，协同做好社区疫情调查处置。加强专业站所基层医疗卫生机构加强公共卫生服务指导、培训和考核，建立信息共享与互联互通等协作机制。加强慢性病综合管理，依托家庭医生签约服务制度，促进慢性病分级诊疗，促进慢性病全程服务管理与居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。开展高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢阻肺等重点慢性病风险多因素综合评估。

（四）促进配套支持政策落地，增强医疗卫生制度新优势

1.深化药品耗材集中招采改革

督促医疗机构严格执行国家及本市医保药品和医用耗材集中带量采购中选结果。针对未纳入国家和本市医保带量采购的药品和耗材，鼓励由区域性医疗中心牵头组织成员单位试点集中议价采购。推进集采成果共享。促进药品耗材进一步减价降费，让更多群众享受到优质药品耗材。引导形成合理价格，降低医疗机构运行成本。

2.推进医保支付方式改革

推进总额预算管理框架下按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费，完善慢性精神疾病、康复和护理等长期住院按床日付费，完善紧密型医联体医保总额预算管理机制，做实“结余留用、合理超支分担”，发挥医保杠杆调节作用，助力医联体内分级诊疗落地实施。

3.完善政府投入政策

加大财政投入，强化区级财政支出的主体责任，在基本建设、大型设备购置、学科建设、公共卫生等方面给予重点投入。区卫健委对医疗机构绩效考核情况开展评估，根据考核结果、实际成效和群众满意度等情况，设立专项奖励。引导区属医疗机构持续提升医疗服务能力，不断改进医疗质量，补齐专业专科短板，构建优质高效整合型医疗卫生服务体系。

4.建立绩效评价考核制度

绩效考核坚持“两结合两挂钩”原则，即医联体考核与公立医院绩效考核相结合，与社会和群众评价相结合，考核结果与医疗机构发展规划、财政投入、经费拨付、医保支付、评先评优相挂钩，以及职工绩效工资总量核定相挂钩。完善医联体内部考核机制，以医德医风、服务质量、业务水平、满意度测评等为重点内容，考核结果与医务人员岗位聘用、职称评聘、薪酬待遇等挂钩。

5.构建医疗质控网络全覆盖

深化实施改善医疗服务行动计划，坚持“以质为先”的管理机制。进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，实施分层分类开展全覆盖、全方位的医疗质控督导。提升医疗服务质量，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

6.加强医疗健康数字化监管

加强互联网+综合监管，建立基于国考、市考评价指标的管理体系，加强对医疗质量、病程结构、药品、耗材使用和医疗费用的常态监管和动态分析。建立医疗、医保、医药整合型监管服务平台，对临床路径、合理用药、支付政策等实现事前提醒、事中监督、事后审核。

三、保障措施

(一)统一思想，提高认识

在区委、区政府的领导下，区卫生健康委牵头积极主动协调区深化医药卫生体制改革领导小组成员单位推进紧密型医联体管理和运行机制的各项改革任务。通过紧密型医联体的建设，强化基层医疗卫生机构服务能力、推进分级诊疗制度建设、推动公立医院转型发展，构建结构更优、功能更强、服务更好的医疗卫生服务体系，切实办好群众身边的“关键小事”，不断增强群众获得感。

(二)形成合力，政策支持

在投入机制、人力资源、绩效分配、医保结算、信息和设备等方面给予政策支持，加快补齐紧密型医联体发展短板。加大区财政支持力度，充分发挥财政投入对试点工作的引导作用。探索对纵向合作的医联体等分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，充分发挥医保对医联体建设的促进作用。

(三)明确目标，强化评估

建立健全紧密型医联体组织架构和运行制度，制定医疗集团章程、双向转诊实施细则、成员单位相关绩效考核实施办法和医疗服务收入结算与分配意见等制度。构建分工协作机制，保障紧密合作医疗机运行，实现质量共同体、服务共同体、责任共同体、利益共同体。区卫生健康委将紧密型医联体建设和发展作为深化医改的核心任务纳入绩效考核，定期开展综合绩效评价，以推进分级诊疗制度建设为导向，强化考核和制度约束。

(四)营造氛围，加大宣传

扩大紧密型医联体建设工作的改革影响力，广泛宣传健康教育知识和疾病防控知识，提高广大群众科学防病能力，引导群众逐步改变就医观念和习惯，选择就近社区卫生中心就诊。紧密型医联体围绕提升区域性医疗中心医疗救治实力，增强基层医疗服务能力，实现区域医疗水平同质化管理，严控医疗质量和医疗安全标准等为核心内容，努力形成良好的工作氛围。

上海市杨浦区卫生健康委员会

                          2023年10月31日    

抄送：上海市卫生健康委员会、上海市卫生健康委员会监督所

上海市杨浦区卫生健康委员会办公室            2023年10月31日印发 

                                            (共印5份)