各相关医疗机构、体育单位：

为贯彻落实健康中国战略和人民城市理念，深化杨浦区基于健康医保理念的社区运动健康师项目发展，推动健康关口前移，杨浦区医保局、卫健委和体育局联合制定了《关于深化基于健康医保理念的社区运动健康师试点 开展“三高”共管项目的规范指南（试行）》。现印发给你们，请认真按照执行。

杨浦区医疗保障局

杨浦区卫生健康委员会                  杨浦区体育局

2025年3月28日

关于深化基于健康医保理念的社区运动健康师试点

开展“三高”共管项目的规范指南（试行）

为进一步深入践行健康中国战略，在市医保局、市体育局、市卫健委等部门的指导下，根据杨浦区人民政府《关于深化基于健康医保理念的社区运动健康师试点项目 创建全国高质量健康管理区域的实施意见》（杨府发〔2024〕9号），重点聚焦高血压、糖尿病、血脂异常^[1]、超重或肥胖人群等（以下统称“三高”）开展“三高”共管运动干预项目（以下简称“项目”），制定本规范指南。

一、总体目标

聚焦杨浦区“三高”人群，通过健全多部门、多机构、多主体协同机制，全区域推进医疗机构“三高共管”运动干预门诊开设和内涵建设，健全以医疗机构干预、社区体育场所干预、居家自主干预三种运动干预途径，构建线下与线上、体医融合的“防、诊、治、管、健”一体化慢病管理新模式。提升社区“三高”居民健康管理水平，降低并发症风险，提高居民生活质量，优化医疗资源应用，减轻疾病带来的医疗负担。创新医保支付机制，助推健康杨浦建设。

二、组织框架

（一）项目管理部门

由区医保局、区卫健委、区体育局共同组成。负责统筹协调项目的整体运营，提供必要的政策支持与配套措施，对成效实施全程监管和绩效评价，推动项目成果转化。

（二）组织实施机构

由医疗机构和体育机构组成。

医疗机构包括“1+5”北部医联体（市东医院及殷行、五角场、长海、新江湾城、四平社区卫生服务中心）和“1+7”南部医联体（区中心医院及长白、定海、大桥、延吉、平凉、江浦、控江社区卫生服务中心），负责提供与疾病健康管理相关诊疗服务和开具运动处方。

体育机构由项目管理部门确定具体委托机构，负责运动处方的具体执行、参与对象的日常管理，并及时反馈参与对象运动干预过程中的健康情况，保障好参与对象的权益。

（三）专业支持机构

包括上海体育大学、复旦大学附属华山医院陈世益参事工作室等科研机构，提供干预技术标准制定、科学研究及成果转化、人才培养等规范制定与技术支持。

三、参与对象

有意愿参加项目且符合下列所有条件的居民：

1.参加上海市职工基本医疗保险或城乡居民医疗保险，年龄在18周岁至75周岁之间（含18周岁和75周岁）；

2.确诊为高血压、糖尿病、血脂异常中至少1种疾病，或相关生理指标异常但未达到临床诊断标准，或经医学评估确认为超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）人群；

3.经医学健康评估和体适能评估为运动干预中低风险人群，且符合运动干预条件。

四、实施流程

项目实施流程包括宣传培训、人群筛选、综合评估、开具运动处方、实施运动处方、跟踪管理、效果评价等步骤，详见《“三高共管”项目实施流程图》（附件1）。

1.宣传培训

    区医保局联合相关单位对实施机构开展培训。各实施机构应在项目实施前按照《“三高共管”运动干预体系建设标准》（附件2）、《社区运动健康师培训方案》（附件3）等要求做好场地、设施设备、人员等各项准备工作，重点完成社区运动健康师培训、明确项目联系人、运动干预场地及运动干预门诊开诊时间、制定应急处置预案等。

2.人群筛选

医疗机构应依托家庭医生签约居民电子健康档案或通过门诊、住院、健康体检、健康随访等途径开展目标对象人群筛选。体育机构应当主动关注日常健身人群的健康状况，收集健康数据，从中发现“三高”对象，并宣传引导其参加项目。经筛选符合运动干预条件的居民须签署《“三高共管”运动干预项目知情同意书》（附件4）参与项目。

3.综合评估

    分为医学健康评估和体适能评估，均由取得社区运动健康师证书的医师团队（以下统称“社区运动健康师”）完成相关评估，形成综合性评估结果用于制定运动处方。

    （1）医学健康评估。对签署知情同意参加项目的“三高”对象人群需在初次干预前开展医学健康评估，进一步完善“三高”诊断，评估病情稳定性及是否适宜运动干预。

    （2）体适能评估。对已完成医学健康评估、病情稳定且适宜运动干预的对象人群开展“运动能力和运动风险评估”，出具《运动能力和运动风险评估报告》（附件5）。

4.运动处方开具

根据《运动能力和运动风险评估报告》，对中低风险人群开具个性化的《运动处方》（附件6），处方内容应包括运动强度、运动时长、运动频次、运动项目、日常饮食和营养、注意事项等。参与对象可在社区运动健康师的科学指导下，自主选择医疗机构干预、社区体育场所干预或居家自主干预，并选择或购买对应的《运动健康服务包》（附件7）。

5.运动干预（运动处方实施）

（1）医疗机构干预。在医疗机构内开展运动干预或专业康复训练。

（2）社区体育场所干预。在社区市民健身中心、社区运动健康中心、市民健身驿站、长者运动健康之家等指定的社区体育场所（附件8）进行运动干预。

（3）居家自主干预。通过项目提供或自备的智能腕带等可穿戴式设备，并通过微信群、管理小程序等线上平台获取社区运动健康师的指导，依据处方要求开展居家自主运动干预。

6.跟踪管理

项目管理部门协同组织实施机构和专业支持机构共同做好对参与对象的运动干预全程管理。依托基于数字健康镜像的运动干预场景，全过程收集干预对象的相关健康资料和医疗资源使用情况，使社区运动健康师动态评估运动干预措施执行情况，开展运动风险监测，调整运动处方，进行个体化宣教、指导和随访，确保运动干预的安全性、持续性和有效性。

组织实施机构应建立风险预警机制，运动干预过程中若参与对象出现健康安全风险，应及时停止运动干预，并联系医疗机构重新进行医学评估。对需要进一步诊治的参与对象应及时转诊至三、二级医疗机构进行诊治。上述参与对象可在重新进行综合评估通过后继续参与项目。

7.效果评价

项目管理部门会同专业支持机构，指导实施机构利用基于数字健康镜像的运动干预场景系统定期对参与对象的运动干预效果进行随访分析，对项目运作过程中存在的问题及时调整，并形成项目总结分析报告。项目管理部门制定《“三高共管”项目考核方案》（附件9）开展年度评价，将考核结果与政策支持倾斜挂钩。评价结果作为各社区卫生服务中心家庭医生签约服务增量考核的重要依据。

五、工作要求

1.加强组织领导。充分发挥杨浦区医保局、区卫健委和区体育局“铁三角”作用，协同街道等部门，加强统筹协调和指导，建立项目议事制度，定期召开工作专班例会，共同推进“三高共管”项目可持续发展。

2.精心组织实施。各组织实施机构需制定本单位的实施方案，加强宣传动员，全面开展工作人员参加社区运动健康师培训，不断提升服务能力水平，为居民持续提供专业、科学的运动干预指导服务，并定期向项目管理部门汇报项目进展情况，确保项目顺利推进。

3.信息技术赋能。迭代升级基于数字健康镜像的运动干预场景，明确不同部门的访问权限及授权使用流程，在确保敏感数据信息的安全和完整性的同时，支持开展科学研究。组织实施机构应及时完成数据接口改造工作，严格遵循数据保密要求，协同打造全流程运动促进健康管理闭环。

4.营造浓厚氛围。定期开展运动健康宣教进社区、进园区、进校区等活动，培树优秀社区运动健康师，面向居民群众开展科普宣讲和运动干预指导活动。积极挖掘生动典型案例，依托“杨浦区社区运动健康师”新媒体平台，不断提升项目影响力和传播力，营造“人人运动一小步，全民健康一大步”的良好社会氛围。