2022年8月22日上午5时37分左右，在同济大学新建四平路校区彰武路研究生公寓（三期）及创新创业中心项目工地，河南洁士美装饰工程有限公司发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同市安质监总站、市总工会、区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：同济大学，地址：四平路1239号,项目地址：彰武路100号，联系人：王旭丰。

2.施工总包单位：中国建筑一局（集团）有限公司（以下简称中建一局），注册地址：北京市丰台区西四环南路52号，法定代表人：吴爱国，属于有限责任公司，经营范围：施工总承包等。

3.油漆专业分包单位：河南洁士美装饰工程有限公司（以下简称河南洁士美），注册地址：河南省商丘市梁园区八一西路169号，法定代表人：刘书函，属于有限责任公司，经营范围：防水防腐保温工程施工，建筑劳务作业分包等。

4.外立面装饰专业分包单位：美华建设有限公司（以下简称美华建设），注册地址：江西省南昌市红谷滩区丰和中大道1368号，法定代表人：汤瑞兴，属于有限责任公司，经营范围：建筑装修装饰施工、设计等。

5.监理单位：上海同济工程咨询有限公司（以下简称同济咨询），注册地址：四平路1398号18楼，法定代表人：杨卫东，属于其他有限责任公司，经营范围：民用建筑安装工程的工程咨询（工程建设监理等）。

（二）合同签署及有关调查情况

1.2021年9月4日，中建一局与河南洁士美签订油漆、涂料工程分包合同及安全生产协议，合同含税价3,207,754.88元（大写：叁佰贰拾万柒仟柒佰伍拾肆元捌角捌分），工期80个日历天。2021年12月28日，中建一局与河南洁士美就增加原合同清单量（内墙）及外墙真石漆施工内容，签订了补充协议，含税价2,031,087.16元（大写：贰佰零叁万壹仟零捌拾柒元壹角陆分）。

2.2021年1月20日，中建一局与美华建设签订外立面装饰工程分包合同及安全生产协议，工期70个日历天。合同含税价8,663,415.93元（大写：捌佰陆拾陆万叁仟肆佰壹拾伍元玖角叁分）。

3.2021年10月29日，为配合地铁18号线抚顺路站2021年底开通，原计划裙楼使用外架施工改为吊篮施工，中建一局项目部组织该项目外墙施工高处作业吊篮专项施工方案（以下简称吊篮专项方案）报审。2021年11月18日，吊篮专项方案通过同济咨询审核和同济大学审批。

4.2021年12月20日，中建一局项目部组织吊篮专项方案交底。河南洁士美现场负责人凃俊、美华建设现场负责人许锡伟在接受交底人栏上签名。

5.2022年2月22日，湖南慧通检验检测有限公司对事故吊篮在内的44台吊篮进行了检验，检验结论为合格。2022年2月26日，中建一局项目部组织了吊篮使用四方验收通过，形成《高处作业吊篮使用验收表》存档备查。

6.2022年3月至6月，该项目因疫情原因暂停施工；6月中下旬复工，事发时处于收尾阶段。

7.2022年7月13日，左涛与河南洁士美签订劳动合同书，合同自2022年7月13日起至约定的工作内容完成后止，工作岗位为油漆工。2022年7月4日，对左涛进行了安全教育。

8.2022年7月21日，罗自全与河南洁士美签订劳动合同书，合同自2022年7月21日起至约定的工作内容完成后止，工作岗位为油漆工。2022年7月13日，对罗自全进行了安全教育。

9.河南洁士美班组长郭西伟安排左涛和罗自全搭档，进行内墙油漆作业，具体工作由左涛和罗自全自行安排；事发前，左涛和罗自全也上吊篮进行外墙真石漆撕模具作业。

10.因疫情原因，B栋裙楼东立面的油漆、外立面装饰至事故发生时，处于交叉施工收尾阶段，涉及河南洁士美、美华建设两家专业分包业务，吊篮移位采取各自落实专人移位、各自报中建一局项目部验收，默许共享使用的状态。

11.2022年8月20日，美华建设将B栋裙楼东立面南侧的2台吊篮，移位到B栋裙楼东立面北侧，报中建一局项目部检查验收。中建一局项目部检查时发现1台吊篮合格，对另1台吊篮安全锁损坏开具了停工单，要求美华建设停止使用，并交底现场作业人员。美华建设生产经理许锡伟通知吊篮移位工21日来现场整改，组织对现场作业人员的交底，并电话通知了河南洁士美现场负责人凃俊。凃俊组织对班组人员的交底。美华建设吊篮移位工因高温天气连续作业身体不适，21日未能到现场整改问题吊篮，计划8月22日到现场整改；美华建设未将吊篮延期维修情况及时告知河南洁士美。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年8月22日上午5时30分，左涛和工友罗自全去B栋裙楼开始外立面油漆作业，两人爬上美华建设吊篮平台。左涛未系安全带，罗自全系好安全带、安全帽。左涛操作吊篮上升，并指挥罗自全推墙，防止吊篮平台撞到外墙下的空调外机。过了空调外机，继续往上升，提升到裙楼3楼作业面（高度约8米），吊篮南端的钢丝绳突然断裂，吊篮倾翻。罗自全因系着安全带，被吊在安全绳上未摔出悬吊平台，仅造成轻伤，左涛从吊篮悬吊平台上摔出，坠落到地面。

（二）救援情况

事故发生后，闻讯赶来的工友拨打了“120”急救电话，将罗自全救下。120救护车到场后，确认左涛已当场死亡，将罗自全送新华医院。  

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成左涛（男，25岁，贵州人）死亡、罗自全（男，37岁，河南人）轻伤。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约235万元。

四、现场勘查和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1.事故发生在同济大学新建四平路校区彰武路研究生公寓（三期）及创新创业中心项目工地内。

2.事故点位于项目工地B栋裙楼东立面北端，地面有一滩血迹、散落有2顶安全帽。

3.事故吊篮悬吊平台北侧支架的工作钢丝绳呈近垂直地面角度悬挂，悬吊平台长度约6米，最低端离地面约6米，吊篮下端墙面上安装有2台空调外机。

4.事故吊篮悬吊平台南侧支架工作钢丝绳已断裂，安全锁未锁住安全钢丝绳。

5.事故吊篮生产企业无锡强辉建筑机械有限公司，型号ZLP630，编号为2020010015。

（二）技术鉴定分析

2022年8月22日，上海市公安局杨浦分局出具了《居民死亡确认书》，左涛主要死亡原因符合高处坠落。

2022年9月5日，受事故调查组委托，上海市建设机械检测中心有限公司经现场勘察，出具了《“8.22”高处作业吊篮倾翻事故技术分析报告》。事故结论：事故吊篮南侧工作钢丝绳因电弧灼烧受损，在反复使用后发生断裂；工作钢丝绳断裂后，因南侧安全锁失效，无法锁住安全钢丝绳，导致该侧悬吊平台发生倾翻；一位作业人员未佩戴安全带，当吊篮倾翻后发生高空坠落事故。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

吊篮倾翻，现场作业人员在高处作业吊篮内未按规定正确使用安全带，失去坠落保护。

2.间接原因

（1）美华建设未及时履行维修保养责任，未排查吊篮钢丝绳安全隐患，未督促落实本单位安全生产整改措施，未将吊篮维修的状况及时告知相关使用单位。

（2）河南洁士美现场作业人员违反本单位吊篮操作规程，未持有特种作业操作资格证擅自操作吊篮从事高处作业。

（3）河南洁士美安全管理混乱，未制止和纠正违反安全生产规章制度和操作规程的行为，未监督、教育现场作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。

（4）河南洁士美主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.许锡伟，美华建设现场负责人，对事故发生负有管理责任，建议美华建设按照有关规定进行处理。

2.左涛，河南洁士美现场作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

3.凃俊，河南洁士美现场负责人，对事故发生负有管理责任，建议河南洁士美按照有关规定进行处理。

4.刘书函，河南洁士美法定代表人，对事故发生负有领导责任，建议区应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

河南洁士美，油漆专业分包单位，对事故发生负有责任，建议区应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）健全安全生产责任制

河南洁士美必须严格遵守安全生产法要求，建立健全并落实全员安全生产责任制，切实落实生产经营单位安全生产主体责任。

（二）强化规章制度的落实

河南洁士美要加强安全生产规章制度和操作规程的执行力度，坚决履行吊篮使用单位管理责任，坚决杜绝制度流于形式的问题，要加大现场的安全管理，确保各项安全生产措施落到实处。

（三）强化作业人员的安全教育培训

河南洁士美要落实全员安全生产教育培训，监督、教育作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，提高作业人员的自我保护意识。

（四）加强建筑施工机械隐患治理

美华建设要深刻吸取事故教训，加强建筑施工机械隐患排查闭环管理，设备投入使用前，发现存在生产安全事故隐患的，必须严格整改到位，确保隐患消除后方可投入使用。

（五）加强分包单位的管理和监督

中建一局要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行总包施工单位安全管理职责，加强对分包单位的安全管理，落实专人积极做好协调和管理，严格督促分包单位有效落实各项现场施工管理措施。

（六）切实履行现场监理职责

    同济咨询要严格落实安全监理责任，加强专业设备相关验收审核，加强施工现场巡视检查和跟班监督检查，发现违规行为的，及时下达监理指令并报告总包施工单位，并督促相关单位落实整改，预防和避免类似事故发生。         

                                                     河南洁士美装饰工程有限公司

                          “8.22”高坠死亡事故调查组

                                                           2022年10月24日