2022年，区医保局坚持稳中求进工作总基调，深入践行“人民城市”重要理念，以人民健康为中心，紧扣医保目标任务，提升医保服务水平，深化医疗保障领域改革，强化医保基金监管能力，不断推进医疗保障事业高质量发展，使群众有更好的获得感、幸福感、安全感。

一、持续做好常态化疫情防控医疗保障

继续做好疫情常态化防控医疗保障工作，发挥医保基金总额调控手段，细化公立医院医保运行数据全方位监控机制、针对性调研走访助推公立医疗机构新技术新业务开展，上下沟通，为科学做好年终清算和年初预算奠定基础做好“两个确保”，及时调整价格。进一步优化疫情防控期间医保经办服务，严格落实防控措施。做好本区公立医疗机构在疫情期间的救治费用结算工作。

二、推进多层次医疗保障体系建设

一是推进大学生持卡就医结算试点工作。定期召开试点院校工作座谈会，跟踪启动后的实施情况；指导内设医疗机构完善就诊管理制度，分析学生就医流向和费用支出情况；及时总结试点经验，为全市全面推进大学生持卡就医结算工作探索经验。二是落实门诊共济保障机制。组织开展12个街道事务受理中心相关经办政策及操作培训，指导、督促区内医保定点医药机构在规定时间节点内完成信息接口改造和结算报表调整。三是推进“为230 名慢病居民和职业人群提供持续性社区（运动）健康师服务”区政府实事项目的开展，在原有的4个街道5个试点的基础上扩大至6个街道8个试点，由上海体育学院专家教授团队联动辖区全科医生对其进行每周1次的持续性健康干预，结合疫情防控形势，积极探索社区（运动）健康师线上模式，依托区体育局资源优势、体育学院学科优势等，培育打造“网红”健康师，让更多群众足不出户就能享受运动健康指导，不断促进医疗保障、家庭医生服务和体育工作高质量、融合化、特色化发展。在原有指导上海体院附属伤骨科医院申报的7项医疗新技术已通过上海医学会认证的基础上，继续指导上海体育学院附属伤骨科医院新遴选出3项运动康复诊疗技术，启动新项目申报。并指导7项“体转民”医疗新技术完成部分立项定价，推动相关项目纳入医保支付目录。

三、积极推进医保支付方式改革

一是走访调研定点医疗机构指导年度预算工作和DIP试点工作，组织开展全区范围内DIP/DRG的培训指导，开展2022年总控模型数据采集和指导填报工作，督促、指导相关医疗机构及时规范地完成病案首页信息上报，引导定点机构主动管控成本，不断提升医保科学化、精细化、规范化管理水平。二是建立考核评价机制，充分利用“市-区-院”三级信息支撑与服务平台，做到数据月月有跟踪，定期有提醒，指导医院合理使用预算额度。三是探索中医病种支付改革，探索对医疗康复服务的支付机制。

四、推进数字化转型赋能医保公共服务

一是在全市率先探索构建“信用评价+风险预警”的新型监管模式，推进长护险全过程监管场景2.0建设，不断优化场景功能，持续发起主动状态评估，进一步提高长护险服务的精确化监管。二是推进国家医保信息平台在我区落地，形成长效动态维护机制；拓展“一网通办”高频事项“在线帮办”内容，延长“帮办”时间；推进医保“叫号系统预约服务”项目的实际场景应用；开展依托国家医保电子凭证实现长三角医保异地结算及经办服务“医保一码通”相关工作，实现“脱卡、免册”就医、购药；推动电子票据全面应用，实现医疗费报销“无纸化”；建设基于“一网通办”的医疗救助“免申即享”系统。

五、助力生物医药产业发展

重点开展“医保医企面对面”活动，积极回应生物医药企业关切，做好医保政策咨询等服务，持续优化医药产业创新发展营商环境。制定本区高水平定点医药机构纳保规划导则，探索互联网+医保。

六、持续加强医保基金监管

一是加强新政法规政策宣传培训。开展2022年度“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月，强化对各类机构、参保人《条例》、《医疗保障法》、《监管办法》等政策、法规培训，尤其对新纳保医药机构及长护险服务机构，实施法人及负责人医保法规教育谈话制度，强化主体责任，提升行业自律水平。二是强化监督管理。认真落实日常、举报及专项检查，依法严厉查处各类医保违法违规行为，营造辖区内不想骗、不能骗、不能骗的基金监管高压态势。三是深入推进“行刑衔接”等四种衔接机制，联合公检法部门，探索开展针对参保人违法违规行为的行政处罚。形成多部门联动全社会共同参与的医保基金监管大格局。四是探索购买专业机构服务，提升我区监管能级。

七、加强自身建设

一是压紧压实管党治党责任，加强班子建设和干部队伍建设，聚焦医保基金监管、医药机构纳保等重点领域，紧盯关键少数、关键岗位、关键环节，加强廉洁风险防范。加强医保干部队伍建设，强化与定点机构、街道的双向医保管理人才培养机制。二是落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理。加强舆情监测分析研判，及时有效处置。强化政务公开，重点围绕重要医保政策法规、实事成效等加强舆论宣传引导。三是强化多渠道宣传阵地建设，升级微信公众号平台，开发功能模块，制作专项小视频，提高发布质量，健全人民建议征集常态化机制，扩大医保工作影响力，讲好杨浦医保故事。四是加强保密安全教育，不断提高政治领悟力、政治判断力，加强对医疗保障民生数据安全的高度认识，为全面深化医保改革、建设现代化服务型医保体系提供坚强有力的服务和保障，以实际行动迎接党的二十大和市第十二次党代表大会胜利召开。

杨浦区医疗保障局 

2022年7月4日