关于开展全区养老机构药物管理服务专项检查的通知

各街道、养老机构：

2021年7月16日上视《新闻坊》以“老人吃错药，谁之过”为题报道了杨浦区某养老院发生超剂量错发过期药给老人服用的问题，引起社会舆论关注，反映出个别养老机构在提供药物管理服务过程中存在严重安全隐患。为进一步贯彻《中华人民共和国老年人权益保障法》、民政部《养老机构管理办法》、《上海市养老服务条例》、民政部《养老机构服务安全基本规范GB38600-2019》以及《上海市养老机构服务质量监测评价指标》要求，深刻吸取此次安全事故教训，坚决杜绝类似事故的发生，现就开展全区养老机构药物管理服务专项检查通知如下：

一、深刻剖析和认识事故安全责任

经对该机构事故责任调查分析，该养老院在为住养老人提供药物管理服务中存在失责事实清楚，主要表现在一是未按医嘱接受外配药品并登记，二是药物发放未严格执行“三查八对”。

1、未按医嘱接受外配药品并登记。调查发现2020年9月10日该院在登记家属送来“培哚普利叔丁胺片”降压药时，登记表“有效期”栏填写“2020年7月”、“剂量”栏填写“30#”，未按规定核对就诊病历卡和医嘱，未发现并拒收过期药，未规范准确填写药品登记信息。

2、药物排放未严格执行“三查八对”。调查发现该院医护人员在每日排药发药环节，未仔细核对医嘱并严格执行“三查八对”，即未对药品的剂量、有效期等开展操作前查、操作中查、操作后查。

二、全面开展机构药物管理服务安全隐患专项检查

区民政局整理汇总养老机构提供药物管理服务的相关法律政策和标准规范（详见附件1），组织全区养老机构开展药物管理服务专项检查，做到“不漏一户、不漏一项、不留一个死角”。

1、养老机构严格落实自查自纠。即日起全区养老机构根据《上海市养老机构服务质量监测评价指标》第15项“服务提供—日常照护—用药管理状况”指标评价内容及要点，集中开展一次对照自查，必须于7月30日完成自查整改并填报《杨浦区养老服务机构药物管理服务安全自查表》（详见附件2），经法人（负责人） 签字并加盖公章后书面报区养老服务协会（联系方式：张莉霞25017719）。

2、街道做好养老服务机构全面督查。各街道要按照属地化管理原则，对辖区内的所有养老机构开展全面督查。督查可以采用明察暗访、突击夜查、回头排查、交叉排查等多种方式进行。督查要坚持问题导向，尤其是对街道办机构要挂牌督办、跟踪督查、一盯到底。

3、区民政局组织对养老服务机构抽查。区民政局会同相关专业部门按照“四不两直”制度要求，集中开展养老服务机构药物管理服务安全飞行检查，对整改落实不力的按规定追究相关机构和责任人的责任，切实杜绝安全责任事故发生。

三、加强规范药物管理服务安全培训

各养老机构要组织开展药物管理服务安全知识宣传培训，向医护人员、老人及家属宣讲养老机构提供药物管理服务的相关法律政策及标准规范，落实制度规范服务，积极寻求家属理解支持配合。区民政局将择时邀请行业专家开展养老机构规范药物管理服务专题培训。

附件：1、养老机构提供药物管理服务相关法律政策依据

2、杨浦区养老服务机构药物管理服务安全自查表

                                                          杨浦区民政局

                                                          2021年7月20日