为贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，切实执行《医疗保障基金使用监督管理条例》。根据国家医保局公安部关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知（医保发〔2021〕49号）、《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》（医保发〔2021〕13号）、最高人民法院、最高人民检察院、公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知（法发〔2024〕6号）等文件规定，建立和完善辖区内医保行政执法与刑事司法、医药卫生行政执法和纪律检查各项工作有效衔接（以下简称医保“行刑衔接”、“行政协作”和“行纪移送”）工作机制，坚决查处医药机构和个人欺诈骗保行为，保障区域内医保基金合理安全运行，特制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，着力推动医疗保障和医疗卫生事业高质量发展，扎实推进依法行政，加大医保基金监管执法力度，强化多部门密切配合，切实落实各方监管责任，加强基金监管能力建设，综合运用多种监管方式，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，坚决守住医保基金安全底线，维护广大参保人的根本利益。

二、基本原则

（一）坚持健康保障导向。坚持人民至上，健康至上，通过医保基金使用的监督管理，提高医保基金使用效率和健康保障水平，切实减轻百姓就医负担，提高群众健康质效，助推区域公立医院高质量发展，区域医疗服务能力和医疗技术水平提升。

(二)坚持聚焦重点问题。聚焦党中央、国务院重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，围绕欺诈骗保、非法收购和销售利用医保骗保购买的药品等违法违规情形，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，强化警示震慑。

(三)坚持部门协调联动。推进医保、医疗、医药协同发展和治理，建立多部门间数据共享与研判机制，推进基于大数据的医保智能监控预警应用，精准打击各类欺诈骗保行为。统筹监管资源，明确责任分工，加强各部门、行业协会间的协同配合和联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，建立健全区域医保基金监管长效机制。

（四）坚持督查建设并举。推进区域医保基金监管构建一个多维、综合的监管体系，强化定点机构主体责任，引导从以治疗为中心转为以健康为中心。推动专项整治工作成果转化为管用有效的查办经验及监管规范标准，推动医保基金监管与支付改革推进“一体两翼”的协同关系，完善区域医药服务价格相关机制。

三、工作任务

建立完善联席会议机制，进一步明确行业部门主管责任，统筹区域内各部门资源，形成监管合力。进一步完善医保基金使用监管机制和执法体制，加强监管能力建设，积极推进跨部门综合监管，及时协调解决监管工作中的重大问题，为医保基金使用常态化监管工作提供有力保障。

各成员单位之间强化并落实“行刑衔接”、“行政协作”和“行纪移送”的工作机制，强化信息通报畅通、案件移送及时、协作配合有力的行政执法与刑事司法相衔接的长效工作机制，建立信息共享机制、双向咨询制度，完善提前介入制度，强化医保骗保案件线索移送和协助办理。

（一）行刑衔接。区医保局发现涉嫌骗取医保基金数额较大、取证受到客观条件限制的医保欺诈案件线索，应当第一时间报告市医疗保障局监督检查所，市区医保部门认为符合移送条件的，由区医保局与区公安分局比照案件移送程序执行，可根据实际情况适当简化。区医保局应当定期会同区公安分局对案件线索进行分析和研究。区医保局应当联合区公安分局、区检察院、区法院开展针对违法违规使用医保基金的预防和处理工作，研究解决医保欺诈案件司法实践过程中反映突出的法律适用问题，探索对相关案件在作出不起诉决定后，需要对被不起诉人给予行政处罚的情形，及时移送相关行政机关形成闭环处置。

（二）行政协作。区医保局联合区卫健委、区民政局、区市场监管局、相关行业协会开展医保政策宣贯培训，加强医保欺诈典型案例分析和业务培训。区医保局联合区卫健委、区民政局、区市场监管局开展联合执法检查、线索移送，共同在辖区内形成医保基金监管高压态势，营造不敢骗、不能骗、不想骗的社会氛围。

（三）行纪移送。区医保局在医保基金监管执法工作中，发现有党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，及时移送区纪委监委指定的派驻纪检监察组处理。

四、工作机制

（一）强化联席会议和联络员制度

1．强化联席会议制度。由区医保局、区公安分局牵头，区检察院、区法院、区卫健委、区市场监管局、区民政局等有关部门组成联席会议，根据工作需要，邀请区纪委监委第五派驻纪检监察组等部门动态参加。通过联席会议，互通案件查处情况，协调解决工作中存在的问题，指导进一步开展工作。联席会议办公室设在区医保局，会议原则上每季度召开一次，因工作需要也可临时召开。

2．强化联络员制度。联席会议成员单位需确定一名固定联络员，具体负责部门间医保欺诈案件的移送交接、查办协作等工作。联络员名单应当上报区联席会议办公室，并上报市联席会议办公室，如有调整应当及时报备。

3.建立信息抄告制度。在医保欺诈案件中，对发现的涉及跨行政部门职能的违法违规问题线索和查处结果情况，应相互及时准确向协作部门抄告或移送。司法机关对涉嫌医保欺诈案件，应在保密及符合相关规定的前提下，对执法动态、案件查询、案件移送、信息反馈、监督管理、诉讼进展、法律法规等有关事项信息及时与行政部门进行互通互联。

（二）强化案件查办协作制度

加强案件查处过程中的沟通协作和信息互通，区公安分局、区检察院、区法院在案件办理过程中，需要协助查证、提供有关医保信息数据和证据材料或者就政策性、专业性问题进行咨询的，区医保局、区卫健委、区民政局、区市场监管局应当予以协助配合。区医保局和区卫健委加强协同指导医疗机构规范医疗行为。区医保局对涉嫌犯罪行为人可能逃匿或者故意销毁证据，需要采取紧急措施的，或涉及案件的关键证据，应当及时通报区公安分局，区公安分局应当依法及时予以处置。

对区医保局移送的大案要案或社会影响较大的案件，区公安分局要集中优势警力，快查快破。区医保局和区公安分局要适时开展专项行动，切实发挥震慑作用。

五、宣传和舆论引导

（一）加强案件曝光合力。各成员单位保持信息通报畅通，案件查处判决结束后，用好典型案例宣传，按照相关保密和上报流程规定，做好脱密处理，经季度例会和联席会议办公室通过后，方可对外宣传曝光，形成案件曝光宣传合力。

（二）强化工作协作合力。成员单位要加强医保普法宣传合作，每年开展医保欺诈骗保政策和案例宣传月，共同制作宣传画和短视频，在辖区内营造对各类欺诈骗取医保基金行为形成高压打击合力氛围，维护医保基金安全运行。

（三）强化医保宣传合力。各成员单位要认真搭建监督平台，畅通监督渠道，鼓励和支持社会各方参与医保基金监督；要依法受理和查处社会监督举报反映的医保欺诈违规违法问题，积极探索社会监督与行政监督相结合的有效机制，及时公布查处的医保欺诈案件，做好舆论宣传引导，充分发挥警示教育的作用。

（四）完善举报投诉机制。强化医保基金举报投诉管理，畅通投诉渠道，规范处置流程，严格核查处理。落实举报奖励制度，调动群众参与医保基金使用监督的积极性。持续开展典型案例曝光，强化警示震慑。探索开展定点医药机构医保基金使用情况信用情况向社会公示机制，鼓励社会监督。

六、工作要求

（一）提高政治站位。医保基金是群众的“救命钱”，要持续加大监管力度。各相关部门要坚持零容忍，一以贯之、坚定不移严厉打击欺诈骗保行为，严格依法追究欺诈骗保机构和人员责任，发现一起严肃查处一起，持续保持打击欺诈骗保高压态势。

（二）加强部门协同。各相关部门应当时时加强本区医保欺诈案件信息沟通互联，密切协同、加大联合执法力度，实现职能部门力量整合、信息互通共享、行政执法协调联动，形成部门联合、问题联处、执法联动、优势互补的工作格局。

附件：杨浦区打击欺诈骗保部门职责分工

附件：杨浦区打击欺诈骗保部门职责分工

以行政执法与刑事执法联动机制为保障，形成区医保局、区公安分局、区检察院、区法院、区卫健委、区市场监管局、区民政局等部门共同参与，维护医保基金安全的工作格局，各相关部门加强组织协调，加大联合执法力度，做实“行刑衔接”、“行政协作”和“行纪移送”工作机制。

（一）区医保局：医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

（二）区公安分局：公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。

（三）区卫健委：卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

（四）区市场监管局：市场监管部门负责加强零售药店和药品行业监管，督促零售药店药品经营行为；根据核实的情况，对零售药店和相关人员的违法行为依规依法处理。

（五）区民政局：民政部门负责加强住养长护险机构行业监管，督促住养长护险机构规范服务行为；根据核实的情况，对住养长护险机构和相关人员的违法行为依规依法处理。

（六）区法院：按照部门职能完成相关工作。

（七）区检察院：按照部门职能完成相关工作。