2022年10月4日上午7时10分左右，在杨树浦路2200号哔哩哔哩新世代产业园项目上海电气旧厂房内，上海东善实业有限公司发生一起起重伤害事故，造成一名作业人员死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区建设管理委、区总工会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：上海幻岸彼成实业有限公司（以下简称幻岸彼成），注册地址：上海市杨浦区国定支路26号3465室, 法定代表人：郑彬炜，属于有限责任公司，经营范围：住宅室内装饰装修、房地产开发经营、各类工程建设活动、建设工程设计等。

2.项目总包单位：上海市机械施工集团有限公司（以下简称机施集团），注册地址：上海市嘉定区顺达路615号，法定代表人：张海荣，属于有限责任公司，经营范围：市政公用工程、房屋建筑工程、机电安装工程施工总承包等。

3.H型钢采购加工单位：上海东善实业有限公司（以下简称东善公司），注册地址：上海市松江区新浜镇许村路1200号，法定代表人：庞耀东，属于有限责任公司，经营范围：金属制品、模具生产、加工及销售，钢材、包装材料、不锈钢制品等。

4.劳务分包单位：上海骋飞建筑安装工程有限公司（以下简称骋飞公司），注册地址：上海市奉贤区茂园路661号4071室，法定代表人：蔡家良，属于有限责任公司，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计与施工、建筑机电安装建设工程专业施工等。

5.汽车吊租赁单位：上海尚杰机械工程安装有限公司（以下简称尚杰公司），注册地址：上海市崇明区绿华镇富华路79号(上海绿华经济开发区)，法定代表人：朱伟，属于有限责任公司，经营范围：建筑机械设备安装、维修、租赁及销售等。

（二）合同签署及有关调查情况

1.2022年6月29日，机施集团与幻岸彼成签订《哔哩哔哩新世代产业园项目N3地块桩基（含围护）工程合同》，项目经理：袁飞，合同内容包括但不限于：桩基础、基坑围护、场地平整工程等，合同含税价：人民币81,168,668.99元（大写：捌仟壹佰壹拾陆万捌仟陆佰陆拾捌元玖角玖分），计划工期为2022年6月30日至2022年12月15日。

2.2022年9月25日，机施集团与东善公司签订《H型钢购销合同》，工程名称：哔哩哔哩新世代产业园项目N3地块桩基（含围护）工程，合同暂定采购100吨H型钢，单价：人民币5400.00元（伍仟肆佰元整）/吨（含税），含税总价：人民币540,000.00元（大写：伍拾肆万元整）。

3.2022年，东善公司与骋飞公司签订《劳务分包合同》，骋飞公司指派朱成永为现场负责人，王洪军为施工班组长，工程内容：H型钢加工制作，工程地点：以甲方指定地点为准，合同含税暂估总价：人民币500,000.00元（大写：伍拾万元整）, 暂定工期为2022年6月1日至2022年12月31日。

4.2022年1月1日，东善公司与尚杰公司签订《汽车吊吊装租赁合同》，规格型号：25吨，合同约定机械使用费：人民币20,000.00元(贰万元整)/台/月,台班计费：人民币1,300.00元（壹仟叁佰元整）/台班，租赁时间为2022年1月1日至2022年12月31日。尚杰公司指派黄永杰为汽车起重机驾驶员随车作业，现场作业听从东善公司安排。

5.2022年9月24日，王洪强与骋飞公司签订《建筑劳务作业人员劳动合同》，合同期限：以完成约定的岗位（工种）工作为止，工作岗位：焊工。2022年9月28日，骋飞公司对王洪强进行了三级安全教育。

6.2022年9月哔哩哔哩新世代产业园项目开始动工，该项目共含N3、N4、N5、N6四个地块，N3项目最先开始，其他项目暂未开工。为完成N3项目，经幻岸彼成同意，机施集团借用N4地块作为项目部和宿舍使用地。后东善公司为了方便加工H型钢和及时供货，经与机施集团商量，机施集团将N4地块上海电气旧厂房免费借给东善公司作为H型钢焊接拼装作业场地。

7.2022年9月，骋飞公司朱成永，王洪军及现场作业人员王洪强、罗优平、金兵、李海军；尚杰公司黄永杰随项目进场作业。现场分工如下：朱成永任现场负责人兼安全员（未持有安全员证书），王洪军任班组长，其余四名现场作业人员为焊工，黄永杰为汽车起重机驾驶员。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年10月4日上午6时，班组长王洪军和王洪强、罗优平、金兵、李海军4名作业人员和汽车起重机驾驶员黄永杰至N4厂房上班，当日工作计划将两辆货车的钢板卸车并拼接成H型钢。王洪军现场指挥和安排工作，王洪强和罗优平一组，金兵和李海军一组。第一车王洪强和罗优平在车上负责挂钩，金兵和李海军在地上负责脱钩，黄永杰负责操作汽车起重机。第一车共计4吊，每吊5至6块。

6时50分左右，第一车完成卸货后，王洪军离开现场帮货车驾驶员复印送货单。第二车开始卸货时，王洪强和罗优平在地上负责脱钩，金兵和李海军在车上负责挂钩。第一吊共捆绑9块钢板，完成挂钩后，王洪强站在钢板卸货位置的东边伸手给黄永杰起吊信号。受限于厂房高度，汽车起重机吊臂未完全伸开，导致该吊难以起吊，王洪强指挥司机稍微收回汽车起重机大臂，对钢板进行拖拽。7时10分左右，王洪强从起重机驾驶室与地面堆叠钢板之间的通道穿行前去查看情况，穿行途中，吊臂上的钢板倾斜并滑落砸向王洪强，撞击其颈部和汽车起重机右后撑脚。

（二）救援情况

事故发生后，黄永杰呼喊工友，现场安排车辆将王洪强送往杨浦区中心医院抢救。上午8时17分，医院宣布王洪强死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成一人（王洪强，男，49岁，四川人）死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约190万元。

四、现场勘查和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1.事故发生在上海市杨浦区杨树浦路2200号哔哩哔哩新世代产业园建设项目，该项目大门朝北。

2.事故地点位于该项目N4地块上海电气空置旧厂房内，厂房门洞南北敞开，均拉有警戒线。

3.事发点距厂房北门约15米，红色货车（车牌号：沪EK7623）及汽车起重机（车牌号：沪EL5201）两车头朝南并排停靠在厂房内。货车在汽车起重机西侧，两车间距约3米，货车上放有一垛钢板。汽车起重机四个固定的液压泵撑脚撑起，右后撑脚液压泵损坏塌陷，损坏撑脚南侧地面有一顶黄色安全帽和一副墨镜，车头翘起，地面有一滩淌落机油。

4.汽车起重机吊臂操纵室面向北门，吊臂操纵室正前方有一摞钢板，总堆高约1米，堆叠钢板和吊臂操纵室中间地面有一滩血迹。                                        

5.汽车起重机吊臂呈吊立状态，吊臂下挂有一捆共9片钢板，钢板总重约9吨。钢板西倚靠货车，东架在汽车起重机损坏的液压泵撑脚和地面堆叠钢板上。 

（二）技术鉴定分析

2022年6月29日，上海市建设机械检测中心有限公司出具了车牌号沪EL5201汽车起重机的检验报告，该汽车起重机检验合格。

2022年10月4日，杨浦区中心医院出具了《居民死亡医学证明书》，王洪强直接死亡原因：脑外伤。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

尚杰公司汽车起重机驾驶员听从无证人员指挥违规起吊，造成钢板滑落。

东善公司作业人员违反安全生产规章制度及操作规程，擅自进入作业中的起重臂旋转半径区域，受到滑落钢板撞击。

2.间接原因

（1）东善公司安全生产主体责任落实不到位，吊装作业未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 

（2）东善公司主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（3）机施集团未按规定对东善公司的安全生产工作进行统一协调、管理，未按规定进行安全检查。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.王洪强，东善公司现场作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.黄永杰，尚杰公司汽车起重机驾驶员，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。

3.王洪军，骋飞公司劳务班组长，对事故发生负有管理责任，建议区应急管理部门责成骋飞公司按照公司管理规定对其进行处理。

4.朱成永，骋飞公司现场负责人，对事故发生负有管理责任，建议区应急管理部门责成骋飞公司按照公司管理规定对其进行处理。

5.庞耀东，东善公司法定代表人，对事故发生负有领导责任，建议区应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

东善公司，对事故发生负有责任，建议区应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）健全安全生产责任制

东善公司必须严格遵守安全生产法要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制。

（二）强化规章制度的落实

东善公司要加强安全生产规章制度和操作规程的执行力度，坚决履行起重机械使用单位管理责任，坚决杜绝制度流于形式的问题，要加大现场的安全管理，确保各项安全生产措施落到实处。

（三）加强场地借用单位的管理和监督

机施集团要深刻吸取事故教训，举一反三，切实履行安全生产主体责任，加强对场地借用单位的安全管理，落实专人积极做好协调和管理，严格督促场地借用单位有效落实各项现场施工管理措施，弥补监管空白。

                          上海东善实业有限公司“10.4”

起重伤害死亡事故调查组  

                                    2022年12月2日