关于印发《2025年杨浦区医保定点医药机构自查自纠工作指引》的通知 2025-02-28
关于印发《2025年杨浦区医保定点医药机构
自查自纠工作指引》的通知
各定点医药机构：
现将《2025年杨浦区医保定点医药机构自查自纠工作指引》印发给你们，请结合机构实际，认真落实。
特此通知。
上海市杨浦区医疗保障局
2025年2月28日
2025年杨浦区医保定点医药机构自查自纠工作指引
（2025年2月版）
为进一步贯彻《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》相关要求，强化医药机构自我管理主体责任，更好落实系统梳理、形成违法违规使用医保基金典型问题清单，指导、督促辖区内定点医药机构扎实有效开展自查自纠工作，特制定本工作指引，请各定点医药机构结合自身实际使用。
一、背景意义和文件依据
在开展医保基金自查自纠工作之前，各机构应当高度重视法律法规政策及相关文件精神的学习工作，确保每位参与者都能充分理解医保基金使用的合法合规要求及其重要性，进而保障自查工作的全面性和准确性。
工作依据文件和材料：
-《社会保险法》
-《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》
-《医疗保障基金使用监督管理条例》
-《上海市医疗保障条例》
-《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》
-《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》
-梳理从2023年至今以来国家局、市医保局、区医保局下发到各机构的疑点数据和典型问题清单，汇总机构内既往审计报告及质控清单，结合大数据筛查结果及其他相关操作规范、行业标准等进行综合分析，从而明确自查的重点和方向。
二、工作方法、流程和内容
（一）建立完善组织架构
1.建立自查自纠领导小组
定点医疗医药机构应成立以院长/药店质量部经理及以上层级管理人员为组长的领导小组，成员包括分管领导、医保管理部门等。领导小组应当在院务会议中专题研究一次机构自查自纠工作，传达市区医疗保障、卫生健康相关工作要求，明确机构自查自纠工作组织架构，确定工作职责，审定工作小组制定的机构的自查自纠方案，定期听取研究自查自纠工作推进情况。
2.建立自查自纠工作小组
一般可由分管领导担任组长，医保部门牵头，根据机构实际，将业务科室、医务、财务、设备、信息、纪检等部门纳入工作小组。工作小组要明确落实自查自纠工作要求和时间安排，结合下发和日常检查中发现的机构内疑点数据及问题清单，制定具有针对性的自查自纠方案，方案应当明确分工，自查自纠的范围和重点，检查工作要求以及各部门协同配合机制。工作小组应定期召开例会。有关成员的工作职责可以参考下表，从工作内涵和协同机制等几个维度确定各职能部门的分工合作。
牵头部门：定点医疗医药机构医保管理部门
协同部门：机构内医务、临床科室、财务、设备、信息、纪检等部门。
部门 | 职责和工作内涵 | 协同机制 |
医保管理部门 | -统筹机构自查自纠方案的制定和推进落实 -组织机构内部相关政策传达和业务培训 -下发指导重点科室对疑点数据和问题清单开展自查和初筛。 -协调跨部门联合，判定疑难问题定性。 | 建立“多部门协同管理”机制，设立“例会”制度，汇总各部门进展并协调难点问题，专项报告分管领导或主要领导。 |
医务部门 | -牵头组织临床、药学、医技部门，在科室自查初筛的基础上，根据问题清单依据诊疗规范就合理检查、治疗、用药，诊疗资质等情况进行复核，形成本机构重点问题清单。 | 医务部门与医保部门联合，就疑点数据及问题清单中反映的临床诊疗规范、病历书写，定期开展全机构医务人员的专业培训。 此外，结合支付改革相关要求，重点关注高倍率病史、低倍率病史，梳理其中原因，是否存在过度诊疗、低标入院问题。 |
临床业务科室 | - 重点科室（如心血管、骨科、肿瘤等）按照分发的疑点数据和问题清单，由科主任牵头对照专科诊疗规范，自查诊疗行为规范性；核查是否存在过度检查、分解住院、虚记费用等问题； -药学部门应由部门负责人牵头组织科室内临床药师对照最新版药品说明书、医保最新政策文件及相关限制规定开展核查，核查是否存在超量用药、超范围用药等问题。 -检查检验部门指导各临床科室规范开展相关领域的自查自纠，包括但不限于制定核查标准、提供技术支持和培训等。 | 依托科室质量管理小组，结合科室易发的问题清单，定期联合医保、信息部门调取HIS系统数据，对病史开展自查，比对诊疗记录与费用清单。避免不合理诊疗。优化科室绩效考核方案。 |
财务管理部门 （物价部门） | - 依据物价收费有关规定，组织专项小组（药品组、耗材组、诊疗项目组）对各类支付项目进行梳理，比如药品使用情况，耗材使用是否符合标准，检验方法有无串换收费，检查项目重复收费等； - 是否存在无医疗设备收费、收费情况超过医疗设备使用次数或时间限制的情况，并确保费用结算与财务凭证一致。 | 与医保管理部门合作，完善医院对科室的绩效考核方案，对反复违反医保管理规定，自查自纠无成效的加大绩效惩罚力度。 |
设备管理部门 | - 检查高值耗材采购与使用台账； - 监管新入耗材、设备的定价收费情况； - 落实耗材“零加成”政策执行情况。 | 联合纪检部门排查供应商合作中的商业贿赂风险。 |
信息管理部门 | - 根据医保管理部门的数据要求提取数据保证数据的准确性，根据各部门的要求制定筛查规则，及时准确筛选出违规明细。 - 提供数据支持，筛查异常结算记录（如高频次开药、超量处方） - 保障机构医保信息系统安全运行顺畅。 -为提升医院在多次自查自纠过程中的协同效率，可将上海市医保智能监管系统内导出的疑点数据明细中字段为“1”的做出标注，标明既往已完成自查，可做一般核查，对清单内其他问题做重点核查。 -如采用“条码化管理”模式，确认数据库内关于药品、耗材等相关信息准确且实时更新。 | 按照院部要求，在医保部门指导下，根据历次自查自纠的结果，结合机构实际，针对易发问题，建立完善智能审核系统，实时监控诊疗行为与费用异常。 |
纪检审计部门 | - 监督自查自纠过程合规性和有效性； - 受理内部举报并核查； - 配合移送纪检监察机关处理的线索。 | 建立“试点机制”，多部门联合设立专项举报通道，对自查中发现的重大违规问题启动内部问责程序。 |
科研管理部门 | -与业务科室部门联合，排查是否存在“低标准入院”问题，分析是否与学科发展滞后相关，如有，建立反馈机制并及时调整策略。 -机构如设有科研管理部门并开展临床研究的，由医保部门联合科研管理部门对临床试验相关情况开展自查，核查受试者的收费情况。 |
注：以上内容，各机构在操作过程中可根据实际职能科室设置情况落实
（二）确定自查自纠重点领域、重点科室和问题清单
1.确定重点科室和领域
根据《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》要求，将下列临床科室作为重点科室和领域：
心血管内科、骨科、血液透析、康复科、医学影像、临床检验、肿瘤科、麻醉科、重症医学科等9个临床科室。
零售药店领域包括药品销售、医保结算、药师多点执业的履职情况等问题。
2.确定具体问题清单
违规收费（重复收费、分解收费、超标准收费）、虚假行为（虚构医疗服务、伪造医疗文书、虚假住院）、不合理诊疗（不合理检查、不合理用药、过度治疗）、违反医保政策规定的其他行为。
（三）自查自纠流程
1.全面梳理。机构医保管理部门会同信息科根据要求对自查时间段内2023年1月1日至2024年12月31日期间的医保基金使用全量数据进行提取，以既往是否已自查为原则，建立数据标记与分类机制，做好“一般核查”及“重点核查”标注。
2.开展动员。明确机构对此项工作的重视和支持，压实主体责任，向相关工作人员强调自查自纠工作的重要性和紧迫性，强调国家医保局从 2025年4月起将开展“四不两直”飞行检查，随机抽查定点医药机构自查自纠情况。对自查不认真、敷衍塞责或隐瞒不报的机构进行重点核查。对情节严重的人员或机构，可能采取记分管理或移交司法机关处理。
3.逐项核对销号。根据疑点数据逐项抽取病历样本分析，工作小组各司其职，在分析过程中将发现的问题详细记录，分类归纳，详细总结具体表现和可能的原因。医务部门牵头组织临床科室、医技部门根据问题清单、疑点数据进行核查；设备科联合临床科室对大型设备的使用及收费情况做核查；物价部门组织医技部门对各种各类检查检验项目进行梳理；财务部门联合药品管理、耗材管理部门对进销存情况进行统计，确保账实相符；医保部门针对清单内容汇总各部门自查情况，在此过程中，信息科也应利用信息化手段和大数据技术筛查潜在问题及时告知医保部门核查，提高自查精准性。
自查自纠中要采用综合性方法，如通过数据筛查法，利用智能审核系统筛选“同一患者短期内多次开药”“超适应症用药”等异常数据。在重点科室领域之间进行交叉互查机制，协助发现共性问题。
4.全面整改建立长效机制。对发现的问题立行立改，明确整改措施、责任人和完成时限。详细记录自查过程、发现问题、复核及整改情况，单位内通报自查结果，督促部门之间完善内部管理制度，堵塞漏洞，防止类似问题再次发生对复核后的清单认真整理，于3月12日前统一通过上海市医保智能监管系统上报，撰写自查报告，将自查结果汇总表和自查报告纸质版盖章后交由区医保局备案（零报需向区医保局提交自查结果汇总表）。并组织机构医务人员学习医保自查自纠政策及此次自查中的典型案例。
三、其他事项
各家机构应有效地结合2023年和2024年下发的疑点数据进行动态分析，并根据增减情况采取相应的措施，明确机构接下来的整改重点，全面梳理自查自纠工作中形成的良好经验在报告内体现及时上报区医疗保障部门，推动建立自查自纠长效机制。形成自查与外部监督相结合的良性循环，为医保基金安全保驾护航。
上海市杨浦区医疗保障局
2025年2月28日