关于下发《建立杨浦区心脑血管疾病管理系统的工作意见》（试行）的通知 2008-11-29
杨卫医防[2004]54号
关于下发《建立杨浦区心脑血管疾病管理系统的
工作意见》（试行）的通知
各级医疗卫生单位：
现将《关于建立杨浦区心脑血管疾病管理系统的工作意见》（试行）发给你们，请遵照执行。
主题词:卫生 心脑血管疾病 管理工作 通知
上海市杨浦区卫生局办公室
(共印45份
关于建立杨浦区心脑血管疾病管理系统的工作意见
（试行）
为进一步加强我区心脑血管疾病管理系统工作，根据《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001-2015年）》的有关要求，结合我区实际情况，提出如下工作意见：
一、指导思想
以“三个代表”重要思想为指导，认真落实党和政府“预防为主，防治结合”的卫生工作方针，采用以政策、环境、行为等多方面改进为目标的综合措施，形成政府领导、多部门合作、社会支持、群众参与的心脑血管疾病的综合预防控制格局，开展心脑血管病报病和脑卒中偏瘫为重点的肢体残疾康复训练，有效降低心脑血管疾病的发病率和死亡率，提高居民健康水平。
二、工作目标
（一）2003年在开展调查研究的基础上，制定心脑血管病管理系统工作方案，建立心脑血管病报病和社区康复管理网络，开发报病系统专用软件、对专职人员进行基本操作和基本技能培训。
（二）2004年实施心脑血管病管理系统工作内容，对发病报告、社区康复加强管理，逐步纳入慢性病防治工作考核指标，达到上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划目标要求。
（三）以脑卒中偏瘫为社区康复工作重点，开展社区康复训练与服务，恢复功能或减轻残疾，改善患者生活质量，增强参与社会活动能力。
（四）建立杨浦区心脑血管病信息管理系统，动态监测和及时掌握心脑血管疾病发病趋势及社会经济影响因素，评价管理控制效果，为卫生决策提供科学依据。
三、报病要求
（一）报病病种
1、高血压病
（1）管理率(覆盖率)和控制率:根据《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001-2015年）》要求的管理率(覆盖率)和控制率,由社区卫生服务中心逐步覆盖本社区人群并开展三级管理。
（2）首诊测压工作:对35岁以上首诊测压工作发现的新病人,逐步纳入社区三级管理。
2、冠心病急性发作
（1）急性心肌梗塞：28天以内的致死性和非致死性发作。
（2）冠心病死亡：急性心肌梗塞发病28天后的死亡和其它各类型冠心病的死亡。
不包括：隐性冠心病、心绞痛、心律失常、心力衰竭和陈旧性心肌梗塞存活者。
3、脑卒中
（1） 脑血栓形成（血栓性脑梗塞）
（2） 腔隙性脑梗塞
（3）脑梗塞（栓塞性脑梗塞）
（4）脑出血
（5）蛛网膜下腔出血
（6）未分型脑卒中
（二）报病网络及流程
报病网络由区疾控中心和各医疗机构组成。区疾控中心负责收集心脑血管疾病发病、死亡有关资料，进行汇总、统计分析；开展业务指导，培训管理等工作。各医疗机构承担填写上海市杨浦区心脑血管疾病发病、死亡报告卡，各社区卫生服务中心对患者进行核实、调查、访视、康复指导和管理工作。
方案1：（在目前情况下启用）
一级：（1）各级各类医疗机构在诊治中依据心脑血管疾病诊断标准确诊的冠心病急性发作和脑卒中的发病、死亡病例，由临床诊治医生负责填写发病（死亡）报告卡，由专职医生负责收集登记并输入杨浦区心脑血管病管理专用电子表格，复制的盘片与报告卡在规定的时限内报送区疾控中心。（2）高血压病的管理(覆盖)和控制,由社区卫生服务中心按要求逐步覆盖本社区人群并进行三级管理，输入杨浦区高血压病管理专用电子表格，定期将管理情况报区疾控中心。（3）工作质量由区疾控中心负责进行考核、评价。
有关要求：
1、报告时限：（1）心脑血管病确诊出院后5个工作日内报到区疾控中心。（2）高血压病覆盖及管理等情况，由社区卫生服务中心每季度报告一次（下季度第
2、考核指标：报告及时率达95%以上。
3、报卡质控：按填卡说明进行填写，字体清楚、端正，不得缺项。高血压病管理(覆盖)人群中患病率与公认患病率基本相符。
4、考核指标：报卡质量达标率98%以上。高血压病管理率(覆盖率)和控制率达到要求。
二级：（1）区疾控中心将所收到的心脑血管病报告卡及盘片输入杨浦区心脑血管病管理专用表格对资料进行统一管理，并将报告卡和盘片及时分发到患者户口所在地的社区卫生服务中心，由社区卫生服务中心负责调查、核实患者的有关信息，将肢体障碍的患者纳入康复管理队列进行康复治疗、训练和指导；高血压患者纳入高血压三级管理队列，定期随访并将患者的信息资料及时输入到心脑血管疾病管理专用表格中，每月将软盘及有关资料报送到区疾控中心。（2）区疾控中心将所收到的高血压盘片汇总到杨浦区高血压病管理专用电子表格，对资料进行统一管理分析。
有关要求：
1、分发时限：区疾控中心在收到报告卡一周内按患者户口所在地分发到相应社区卫生服务中心,各社区卫生服务中心派专人负责报告卡的领取、签收。
2、考核指标：分发及时率达95%（以社区卫生服务中心签收时间为准）。
3、随访要求：社区卫生服务中心在收到报告卡后的一周内对患者情况进行核实、调查和访视，落实患者出院后的康复指导和管理工作，并将有关资料一个月内反馈到区疾控中心。
4、考核指标：核实调查和访视及时率达95%以上，核实、调查和访视质量达标率95%以上。高血压病管理率(覆盖率)和控制率达到要求。
三级：区疾控中心定期到各医疗机构对该项工作的开展情况进行调查摸底和业务指导，将调查摸底情况及时如实向区卫生局报告，以利于逐步完善该项工作，同时及时将收集的高血压病有关资料、心脑血管疾病发病、死亡有关资料（包括心脑血管疾病发病、死亡登记表、月报、年报表以及基础数据）定期进行汇总、统计分析，并按要求上报区卫生局、市疾控中心。
有关要求：
1、报表上报时限：各医疗单位每月10日前将上月心脑血管病发病、死亡登记表、月报表，并于每年1月10日前将上年的年报表报送区疾控中心，区疾控中心在每月15日前将心脑血管发病、死亡登记表、月报表报区卫生局和市疾控中心，并于每年的
2、考核指标：报表上报及时率95%，质量合格率达95%。
方案2 ：（在建立卫生信息局域网时启动）
一级：各级各类医疗机构在诊疗过程中对依据诊断标准确诊的高血压病、冠心病急性发作和脑卒中的发病和死亡，由诊治医生负责填写上海市心脑血管发病、死亡报告卡，由专职人员每周收集和输入网络报病管理系统。
二级：各社区卫生服务中心通过网络查询，每周收集属于本社区卫生服务中心管理的患者信息，并进行核实、调查和访视，将访视和核实调查的信息通过网络发送到区疾控中心。
三级：区疾控中心对资料按月进行汇总、统计、分析，并按要求上报区卫生局和市疾控中心。
（三）报病质量控制和漏报率调查
区卫生局于每年年底组织质量控制调查，并对我区以及各医疗机构的报病工作进行综合评价。
1、调查方法：（1）区卫生局组成调查组，按发病率水平，每年抽取5%-10%的人群，对所抽查的街道、里委逐户询问（注：这种抽查便于发现到外区就诊的患者漏报）；（2）到各级医疗机构病案室按一定的比例随机抽查（60%以上）有关病历（注：这种方法便于发现各级医疗机构漏报），发现漏报病例责令及时补正。
2、漏报率的计算：
（调查核实得到的一年内发病例数—本年内上报的病例数）/调查核实得到的一年内发病例数×100%。
3、漏报率的考核：漏报率≤5%达标。如未达标必须做好复查补报，并分析总结漏报原因。
（四）资料统计分析
1、人口资料
按公安部门人口登记资料（或户口薄、或按户调查表）统计，以当年7月1日零点为时点计算每岁男女人口数，每年根据人口变动情况（出生、死亡、迁入、迁出）进行调整，以5岁年龄组分组，按男女分别计算每年的人口构成。
2、发病率、死亡率和病死率
区疾控中心依据各类报表资料计算下列各率：
发病率（/10万）：
某年（期）某人群中发生某病病例数/同年（期）暴露人口数（/10万）。
某病死亡专率（/10万）：
某人群某年因某病死亡总人数/该人群同年平均人口总数（/10万）。
某病病死率（%）：
某病死亡专率/发病率×100%。
3、发病统计
高血压患病率的计算：
调查人群高血压病例数/调查总人数×100%
急性心肌梗塞和脑卒中的发病率以发病事件计算，一次发病事件的标准为：以急性发病后28天为时限，28天内有新发展或第二次发作或多次发作均为一次发病事件，不再另登记和报告，28天后有新发展或急性发作则记为另一新的发病事件，另行登记和报告。
4、死亡统计
急性心肌梗塞和脑卒中死亡发生在急性发病28天以内的为急性心肌梗塞和脑卒中死亡。发病28天后的死亡，期间如无再次急性发作，则列为冠心病死亡（包括其它各种类型冠心病的死亡）及脑血管病死亡。如死亡与冠心病或脑卒中不相关，则按其它主要死亡原因统计。
5、危险因素及干预措施
通过对每一病例的流行病学调查，探讨影响心脑血管病发病和死亡的主要因素，并提出相应的干预措施。
危险因素：高血压、高血脂、吸烟、糖尿病、肥胖、高凝状态和遗传。
干预措施：危险因素的预防、心肺复苏、监护病房、内外科治疗（溶栓、血管成形术、搭桥手术、脑血管手术治疗）等。
四、康复要求
（一）工作指标
新发脑卒中偏瘫管理率达95%以上；
偏瘫二个月康复训练率达50%以上；
偏瘫六个月康复训练率达30%以上；
（二）有关要求
脑卒中肢体残疾康复训练的周期为从发病开始的6个月内。
一级管理：各级各类医疗机构负责对临床确诊的心脑血管疾病（重点为新发病脑卒中）患者早期康复治疗，由专职
二级管理：各社区卫生服务中心建立康复理疗门诊，设立康复场所，配备康复仪器、
三级管理：区疾控中心定期组织专家对社区卫生服务中心进行业务培训和肢体康复指导，及时将社区卫生服务中心上报的康复信息、存在的问题等汇总上报区卫生局。区疾控中心要组织专家定期对社区卫生服务中心进行康复训练效果评价，每半年对各医疗机构康复治疗情况进行质控，发现问题及时督促整改。
五、信息管理
建立心脑血管疾病报病和社区肢体残疾康复训练管理信息网络系统。由区疾控中心和各医疗机构按照有关要求，进行信息资料的收集、填写、录入、整理及上报工作，并做好信息系统的日常管理维护工作。
六、保障措施
（一）加强对预防和控制心脑血管疾病的管理，区卫生局负责对预防和控制心脑血管疾病工作的组织管理；区疾病预防控制中心负责管理系统的构建、技术服务和业务指导；各级医疗机构负责疾病诊治、早期康复和报病工作；各社区卫生服务中心负责病人随访、管理和康复治疗等工作。各单位要明确职责、分工协作、形成合力，使我区心脑血管疾病防治工作能适应新形势需要。
（二）实施对控制高血压和预防脑卒中优先项目的管理。通过社区随访和流行病学调查，开展对社区高血压病人和高危人群的管理和控制，在社区普及心脑血管疾病的预防知识，降低心脑血管疾病发病率。
（三）推进社区居民健康档案数据库的开发和利用。将心脑血管疾病报病和肢体残疾康复管理系统作为社区卫生服务信息管理工作的重要内容之一，结合居民健康档案数据库，进行重点和高危人群的动态管理。
（四）强化管理工作制度建设。各单位要按本工作意见要求，建立健全预防和控制心脑血管疾病工作管理制度，责任到人，责任落实，推动我区心脑血管疾病报病和肢体残疾康复工作的健康、有效发展。区卫生局要每季度召开一次工作例会，了解工作情况，解决存在的问题，促进报病及肢体残疾康复管理工作质量的提高。
杨浦区卫生局
二○○四年二月二十七日
附件1、心脑血管疾病报病网络及流程示意图
2、肢体康复的管理流程
3、心脑血管病诊断标准
4、杨浦区心脑血管病报告卡
5、杨浦区心脑血管病随访卡
6、杨浦区脑卒中偏瘫病人康复训练联系卡
7、街道 心脑血管病发病死亡登记表（1）
8、街道 心脑血管病发病死亡登记表（男）（2）
9、街道 心脑血管病发病死亡登记表（女）（3）
10、街道 心脑血管病发病死亡登记表（合计）（4）
11、社区高血压病人情况登记及血压随访记录表
12、杨浦区脑卒中偏瘫康复训练与服务专家委员会
13、杨浦区脑卒中偏瘫康复训练与服务工作办公室
14、杨浦区脑卒中偏瘫康复训练与服务专家委员会工作职责
15、杨浦区脑卒中偏瘫康复训练与服务工作办公室工作职责