上海市杨浦区人民政府

关于批转区人社局制订的《杨浦区长期护理

保险试点工作实施方案》的通知

区政府各委、办、局，各街道办事处、五角场镇政府：

区人社局制订的《杨浦区长期护理保险试点工作实施方案》已经2018年5月14日区政府第41次常务会议审议通过，现转发给你们，请认真按照执行。

2018年6月11日

杨浦区长期护理保险试点工作实施方案

为积极应对人口老龄化，健全本市社会保障制度体系，保障失能人员长期护理需求，确保长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作在我区顺利开展，根据《上海市人民政府关于印发修订后的<上海市长期护理保险试点办法>的通知》（沪府发〔2017〕97号）的要求，制定本实施方案。

一、工作原则

依据《上海市人民政府关于印发修订后的<上海市长期护理保险试点办法>的通知》（沪府发〔2017〕97号），坚持“政府主导、社会参与；科学统筹、分批管理；全面培训、合理引导；保障权益、平稳过渡”的原则，以杨浦区高龄老人医疗护理计划试点工作的前期经验为基础，充分做好新、老政策有序衔接，在确保稳定的前提下，稳步推进杨浦区长护险试点工作。

二、定义

本方案所称的长护险，是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。

三、适用对象

符合下列条件之一的人员，应当参加长护险：

（一）参加本市职工基本医疗保险（简称“职工医保”）的人员；

（二）参加本市城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）的60周岁及以上的人员。

四、服务对象

同时符合以下条件的老人，可申请享受长护险待遇：

（一）年龄60周岁及以上;

（二）参加职工医保或居民医保；

（三）参加职工医保的人员，还需已按照规定办理申领基本养老金手续;

（四）经老年照护统一需求评估（以下称“统一需求评估”），评估等级为二至六级，且在评估有效期内。

五、需求评估管理

（一）定点评估机构

评估机构为依法独立登记的社会服务机构或企事业单位，应具有稳定的评估人员、办公场所、良好的财务资金状况，具备完善的人事管理、财务管理、档案管理、评估业务管理、质量控制管理等制度。配备符合本市长护险信息联网和管理要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。评估机构评估人员总数不少于10人，其中专职评估人员人数不少于5人。评估机构负责人和评估人员必须无相关违法违规等不良记录。符合条件的评估机构按照有关规定向本区医疗保险事务中心（简称区医保中心）提出申请，经区医保中心评估后上报市医保事务管理中心（简称市医保中心）审核，由市医保中心与符合条件的评估机构签订评估服务协议，成为定点评估机构。

（二）评估人员

评估人员是指具备相关专业技术背景，由评估机构聘用，经全市统一培训合格后，具体实施统一需求评估的专兼职人员。评估员按照专业技术背景，分为A、B两类。A类评估员指具有养老服务、医疗护理或社会工作等实际工作经验，且具有中专及以上学历人员。B类评估员指取得执业医师或执业助理医师资格人员。从事上门进行现场评估调查的评估小组不少于2人，其中B类评估员不少于1名。

（三）评估标准

按照《上海市老年照护统一需求评估和管理办法》（沪府办规〔2018〕2号）、《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则（试行）》（沪人社规〔2018〕3号）的相关要求，对申请人进行评估。

（四）评估费用

试点期间，长护险评估费用每人每次200元。对长护险参保人员（以下简称“参保人员”）申请长护险待遇发生的初次评估、期末评估和状态评估费用由长护险基金支付80%。试点期间，个人自负部分（评估费用的20%）由区财政予以补贴。复核评估或终核评估结果与原评估结果一致的，评估费用由个人承担；不一致的，复核评估费用由初次评估机构承担，终核评估费用由复核评估机构承担。

低保、低收入等经济困难对象个人自负的评估费用可申请财政补贴，并按照市民政局、市人社局、市财政局制定的补贴办法执行。

非参保人员评估费用由个人承担。

六、护理服务管理

（一）定点护理服务机构

依法成立的具有法人资质、能开展长期护理服务的养老机构、社区养老服务机构以及医疗机构（如护理站等），可以提出申请，经评估后，与市医保中心签订服务协议，成为长护险定点护理服务机构。定点护理服务机构应当依法与护理服务人员签订劳动合同或协议。

（二）护理服务人员

提供长护险服务的人员，应当是执业护士，或参加养老护理员（医疗照护）、养老护理员、健康照护等职业培训并考核合格的人员，以及其他符合条件的人员。

（三）护理服务形式

1、社区居家照护：指养老服务机构，以及护理站、门诊部、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构和护理院，为居家的参保人员，通过上门或社区照护等形式，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

2、养老机构照护：指养老机构为入住其机构内的参保人员，提供基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务。

3、住院医疗护理：是指社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构、护理院和部分承担老年护理的二级及以上医疗机构，为入住其机构内护理性床位的参保人员提供医疗护理服务。

（四）护理服务内容

长护险的社区居家照护、养老机构照护的服务内容及规范，按市相关政策执行。

住院医疗护理的服务内容，参照职工医保的诊疗项目、医疗服务设施和用药范围执行。

七、待遇享受

（一）社区居家照护待遇

1、评估等级为二至六级的参保人员，可享受社区居家照护。试点阶段，每周上门服务的时间和频次为：评估等级为二级或三级的，每周上门服务3次；评估等级四级的，每周上门服务5次；评估等级为五级或六级的，每周上门服务7次；每次上门服务时间为1小时。

2、为体现鼓励居家养老的原则，对评估等级为五级或六级接受居家照护服务的参保人员，连续接受居家照护服务1个月以上6个月（含）以下的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加1小时的服务时间或获得40元现金补助；连续接受居家照护服务6个月以上的，由其自主选择，在规定的每周7小时服务时间的基础上，每月增加2小时的服务时间或获得80元现金补助。选定后，原则上在一个评估有效期内不得更改。

3、市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定社区居家照护服务的协议价格和长护险支付标准。对参保人员在评估有效期内发生的社区居家照护的服务费用，长护险基金的支付水平为90%。

（二）养老机构照护待遇

1、评估等级为二至六级的参保人员，可享受养老机构照护待遇。

2、市医保中心按照规定，与定点护理服务机构通过服务协议，约定养老机构照护服务的长护险支付标准。对参保人员在评估有效期内发生的符合规定的养老机构照护的服务费用，长护险基金的支付水平为85%。

（三）住院医疗护理待遇

参保人员在住院医疗护理期间发生的符合规定的费用，其待遇按照其本人所参加的本市职工医保或居民医保的相关规定执行。

住院医疗护理的收费标准，按照本市现行医疗机构医疗服务项目和价格汇编等的相关规定执行。

试点阶段，逐步推进参保人员由老年照护统一需求评估后，享受住院医疗护理。

（四）不予支付范围

下列护理服务费用，不纳入长护险基金支付范围：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外发生的。

八、结算与清算

（一）参保人员在本市定点护理服务机构发生的服务费用，属于长护险基金支付范围的，由定点护理服务机构记账，长护险基金按照规定支付，其余部分由个人自付。定点护理服务机构为参保人员提供服务，所发生的不符合长护险规定的服务费用，应当向参保人员收取。

（二）对参保人员在社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构（少数治疗性床位除外）、护理院和部分承担老年护理服务的二级及以上医疗机构内发生的符合长护险规定的住院费用，由长护险基金支付；一年内在一级及以上定点医疗机构累计住院超过90天，未接受手术或其他特殊治疗的参保人员，其所发生的符合长护险规定的住院费用，由长护险基金支付。上述服务费用，除个人自负部分外，由基本医疗保险基金先行垫付，年底由职工医保基金和居民医保基金分别与长护险基金进行清算。具体清算方案，按市相关规定执行。

九、风险防控

定点护理服务机构应当购买第三方责任保险。商业保险公司遵循市场规律，依法提供相关保险，用于定点护理服务机构及其护理服务人员在提供服务时因发生意外和事故应当承担的赔偿。推动商业保险公司为定点评估机构评估员在评估工作中发生意外提供相关保险。

定点护理服务机构和定点评估机构应当加强内部管理，提高护理服务人员和评估人员的风险意识和应急能力。

十、责任处理

定点评估机构、定点护理服务机构在提供长护险需求评估、护理服务过程中，存在违法违规行为，造成长护险基金损失的，以及参保人员或其他人员在接受需求评估、享受长护险服务过程中，存在骗取长护险待遇及其他违法违规行为，由市人力资源社会保障局（市医保办）处理；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。经办机构及工作人员有违反法律、法规行为的，由市人力资源社会保障局（市医保办）按相关规定处理。

十一、经办流程

（一）申请受理

符合规定且需要申请享受长护险待遇、养老服务补贴等政策的，可由其本人（或其监护人、代理人）向就近的社区事务受理服务中心提出书面申请，同时提交身份证、社保卡（医保卡）及其他相关材料，并选择意向服务机构。

经审核，符合申请条件的，安排定点评估机构实施评估。不符合申请条件的，社区事务受理服务中心将结果告知申请人（或其监护人、代理人）。

（二）评估开展

定点评估机构应当在收到评估指令后15个工作日内委派评估人员完成上门评估、录入评估记录、集体评审、出具评估报告等评估工作，并将评估结论反馈至原申请受理的社区事务受理服务中心。

（三）结论告知

社区事务受理服务中心应在收到告知书后的5个工作日内将评估结论代为告知申请人，由申请人（或其监护人、代理人）确认。

（四）结论有效期

评估结论有效期不超过2年。评估结论有效期内，申请人生活自理能力发生变化的，可以重新申请评估。评估结论有效期届满前60日内，申请人应向社区事务受理服务中心提出期末评估的书面申请。

（五）复核和终核评估

申请人对评估结论有异议的，在收到评估结论之日起30个工作日内，可向其原申请评估的社区事务受理服务中心提出复核申请。开展复核的评估机构应在15个工作日内完成复核，并将复核结论反馈至社区事务受理服务中心，社区事务受理服务中心代为告知申请人（或其监护人、代理人）。复核评估时，参与初评的评估机构应予回避。

申请人对复核结果仍有异议的，可通过原申请渠道提出终核申请，终核结果为最终结果。

（六）服务提供

经过统一需求评估，符合条件的申请人向意向服务机构登记确认并享受服务。意向服务机构无法满足需求的，申请人可按照有关规定另行选择服务机构或申请服务轮候。

（七）服务开展

申请人确定服务机构后，该服务机构根据申请人评估等级，结合评估机构出具的服务计划建议制定服务计划，并告知申请人可享受的长护险待遇和养老服务补贴政策。服务计划由申请人（或其监护人、代理人）确认，并可根据服务对象的具体情况适时调整。服务计划的调整应由申请人（或其监护人、代理人）确认。

（八）服务费用

社区居家养老服务、机构照护服务等服务收费，按照本市社区养老服务管理和养老机构服务收费管理等有关规定执行。其中，符合长护险支付范围的费用，由长护险基金支付；符合养老服务补贴发放范围的费用，由财政给予补贴。

十二、政策衔接

2017年12月31日前已参加本市高龄老人医疗护理计划试点、且在评估有效期内的人员，其高龄试点的评估有效期自动延续为长护险的评估有效期，按长护险规定享受相应待遇。其他人员根据长护险政策，重新申请享受长护险待遇。

对因市信息系统更替，少数参加高龄试点老人评估有效期到期后未及时衔接市长护险系统，导致其待遇中断的，按照“服务不中断”的原则，在重启长护险待遇之前，护理站应继续提供服务，期间发生的护理服务费用由区财政予以补贴。

对定点养老机构内住养老人，按市民政局和市人社局相关规定完成信息平移并享受待遇。

十三、工作要求

（一）建立例会制度：建立领导小组和领导小组办公室例会制度，试点阶段，领导小组办公室定期开展工作推进会议，汇总试点推进情况，研究解决试点问题，布置新的任务。

（二）明确任务分工：各委办局、街道（镇）及有关部门要明确职责分工，落实工作责任，高度重视、密切配合、齐抓共管，有力有序协同推进试点工作开展（分工详见附件1-2）。

（三）落实组织保障：长护险试点工作是高龄老人医疗护理计划试点工作的推广和延伸，项目涉及部门广、内容多，各部门需要按照试点工作任务要求，落实人员安排，各街道（镇）社区事务受理服务中心确保专人专职完成相应任务。

（四）完成平稳过渡：要全面保障已参与高龄老人医疗护理计划试点的老人的权益。对选择转入长护险政策的老人，经评估符合条件的，有关主管部门要督促护理站完成护理服务平稳过渡；对选择享受原有政策的老人，做好登记备案，在本次评估结论有效期结束后及时转入长护险。

（五）确保稳步推进：持续做好宣传推广，开展多种形式的政策宣传活动。理顺受理、评估、护理、结算等各个环节操作流程，坚持先易后难持续平稳推进。评估机构、护理服务机构分批次进入医保协议化管理，对优秀的评估、护理服务机构进行重点宣传，努力打造杨浦“医疗”特色护理服务。

（六）做好经费保障：长护险所涉工作经费，由区财政予以保障。

十四、其他

（一）本市老红军、离休干部、一至六级革命伤残军人，其发生的符合长护险规定的评估费用和护理费用不实行个人自负，不设长护险基金的住院医疗护理起付标准和基金最高支付限额。

（二）符合职保医保或居民医保的大病费用和其他特殊治疗费用不纳入长护险住院医疗护理支付范围。

（三）符合长护险规定的社区居家照护、养老机构照护的服务费用，不计入长护险基金的住院医疗护理起付标准。

（四）试点期间，参加养老护理、养老护理（医疗照护）技能培训，经市福利协会和市社区卫生协会组织实施技能水平评价、成绩合格的人员，可参照养老护理员、养老护理员（医疗照护）提供长护险服务。

（五）本实施方案自2018年1月1日起施行，有效期至2019年12月31日。如有相关规则改变，则以新发文件为准。