2024年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神，严格按照区委、区政府和市医疗保障局全年工作部署要求，按照稳中求进总基调，认真践行人民城市重要理念，坚持以人民健康为中心，围绕“人民城市新实践、创新发展再出发、重振杨浦一股劲”三篇大文章，不断深化医保重点领域改革，加强医保、医疗和医药协同发展和治理，全力守护医保基金安全，奋力谱写医保惠民、暖民、便民新篇章。

一、加强多层次医疗保障衔接

落实职工医保年度待遇标准调整，完成居民医保集中参保工作。做好失业人员生育保险、提高生育医疗费用补贴等政策落地。强化部门、街道联动，发挥医疗救助“免申即享”系统的管理效应，持续推进因病致贫预警机制建设。规范长护险评估、服务全过程管理，推进长护险服务“一件事”，迭代升级长护险评估护理监管场景2.0。抓住市医保出台“28条”系列举措有利时机，加强与商业保险公司合作，探索医保个账专属商业健康保险产品开发和供给，让多层次医疗保障更多更公平惠及人民健康。

二、支持助推生命健康产业创新发展

积极挖掘区内生命健康企业的资源优势，加强互动合作，进一步推动数字应用于医疗服务和健康管理，助推区域数智医疗、数字疗法相关健康产业发展和上下游企业招引。依托市医保局“医保医企面对面”等机制，出台符合杨浦特点的政策举措，推动生命健康、运动健康产业链延伸和发展。围绕深化“上海市医保大数据创新实验室”应用，主动对接市级资源，积极推进医保商保数据融通共享，开展体、医、康、养、保一体化创新融合研究，催生健康金融新应用新场景。

三、深化社区（运动）健康师试点项目

制定出台《关于深化基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点项目 创建全国高质量健康管理区域的实施意见》，纳入区政府重大决策事项。启动社区（运动）健康师3.0版，推进杨浦南、北医联体全量开设“三高共管运动干预门诊”，探索阿尔茨海默病和肺健康管理，推动由“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。加强数智赋能健康管理，充分利用大数据、大模型、人工智能等科技优势，打通各条线数据资源，完成基于数字健康镜像的运动干预场景建设。依托上海体育大学科研智力资源，完善培训课程设置，面向南北部医联体和“医养康护”医联体的医护人员、社会体育指导员等开展社区（运动）健康师培训，不断壮大体医融合人才队伍。

四、深化医保支付方式改革

强化医保总额预算管理，加强医保基金分析测算机制，聚焦基金收支、DIP入组等信息，强化机构运行情况全过程管理。扎实推进在区域点数法总额预算管理下的多元支付方式改革工作，在全市率先试点开展长期住院按病种分值床日付费。指导医疗机构开展好按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费、长期住院按病种分值床日付费和中医优势病种按疗效价值付费等工作。探索医保基金按人头打包付费新模式，加强家庭医生签约服务管理，进一步提升社区卫生服务能力。制定实施新一轮定点机构绩效考核工作，促进机构向内涵式发展和精细化治理转变。

五、落实药品耗材集中带量采购和服务价格改革

做好带量采购相关政策培训，指导机构合理报量和采购，形成药品耗材集采政策合集，架起沟通桥梁，指导机构用足药品带量采购结余留用政策。推进和落实新一轮医疗服务价格调整，配合做好试行期新项目管理工作，指导机构按时调整价格，配合做好事前、事中、事后监管工作。配合建立医药价格和招采信用评价制度建设、流程设置，做好对机构函询和约谈工作。

六、优化群众经办服务体验

按择优原则，有序扩大我区定点医药机构覆盖面，进一步加强协议管理和履约考核，促进机构健康规范发展。以医保中心迁址为契机，打造集国家标准与杨浦特色于一体的服务大厅。认真落实《社会保险经办条例》和新版政务服务事项清单、办事指南，深化医保领域“放管服”改革。夯实“15分钟医保服务圈”，更大范围推动“杨浦版医保自助服务机”下沉。扩大智慧医保应用场景，建设“医保业务内控管理系统”，打通医保智能客服“小医”与随申办杨浦旗舰店智能库链接。

七、加强医保法治化建设和基金监管高压态势

参与《上海市医疗保障条例》立法工作，强化法治思维，主动适应执法模式变化，规范自身行政执法流程。深化医保基金跨部门综合监管机制，推进《杨浦区关于加强常态化条件下区域多部门联动医保基金使用监督方案》落地，进一步探索跨部门长效监管机制。推进本区定点机构信用监管试点，完善信用管理机制，强化信用评价结果运用。聚焦血液净化、检查检验、康复理疗等重点领域，以日常检查和异地就医监管相结合的模式，对重点领域、重点机构欺诈骗保行为进行重点打击和专项整治。

八、提升医保服务管理能力

推进数据赋能医保工作创新发展，推动数据与业务、服务深度融合，提升管理服务效能。强化医保干部队伍建设，加强关心关爱和正向激励。注重年轻干部培养锻炼，提高综合履职能力。加强医保行政执法队伍建设，提升医保经办队伍能力水平。引导定点医疗机构加强医保管理部门建设和人员配备，开展医保医药服务评价，探索与支付挂钩。

九、更广泛更多样的讲好医保故事

开展医保基金监管、基本医保全民参保、跨省异地就医直接结算政策等3个集中宣传月活动，进一步推进沪惠保投保、医保电子凭证推广应用等宣传，擦亮“你问我答”进机构服务和局长讲医保基金监管精品课程等品牌。持续开展长护险立功竞赛和“最美护理员”选树活动。优化“杨浦医保”“上海社区运动健康师”公众号及视频号，探索“医保数字人”“运动健康师数字人”创新应用，讲好医保故事。

十、全面强化党建引领

    坚持不懈用党的创新理论凝心铸魂，深入学习贯彻习近平总书记考察上海重要讲话精神和关于医疗保障工作的重要论述，持续巩固拓展主题教育成果。积极推动党建联建共建，深化“彩虹医保·多彩保障”党建品牌，提升党建服务基层治理效能。持续深化政治机关建设，推动模范机关创建，不断增强党组织的政治功能和组织功能。坚定不移全面从严治党，深化“四责协同”机制，纵深推进正风肃纪。深化医药领域腐败问题集中整治，保持惩治腐败高压态势。严明党的政治纪律和政治规矩，严守中央八项规定精神，强化警示教育，注重以案促改，以案促治，不断涵养风清气正政治生态。

杨浦区医疗保障局

2024年4月3日