各相关单位：

《关于助推区域公立医院高质量发展的若干举措（2024版）》经2024年4月1日第七次局长办公会和第八次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。

附件：关于助推区域公立医院高质量发展的若干举措（2024版）

上海市杨浦区医疗保障局

                                                           2024年4月3日    

附件：

关于助推区域公立医院高质量发展的若干举措

（2024版）

为贯彻“三医联动”理念，深化医药卫生体制改革，加快推动本区公立医院和公办医疗机构（以下简称“公立医院”）发展提质增效，提升医疗服务的可及性、质量和效率，以满足群众的健康需求。区医保局积极贯彻落实全国和本市关于推动公立医院高质量发展的有关文件精神，在前期深入调研机构意见建议的基础上，结合杨浦区公立医院发展实际，制定助推区域公立医院高质量发展若干举措。

一、加强总额预算管理，提高基金管理的科学性合理性

加强日常走访调研，及时了解公立医院新学科、新业务、新技术、新项目开展或新增、调整医疗服务资源的发展情况和对医保基金的需求。用好院长代表协商协调机制，聚焦医保基金年初总额预算分配、年中调整、年终清算，加强医保基金运行分析，定期开展院长代表协商协调座谈会，加强沟通交流，维护公立医院合法权益，提高总额预算管理的公平性、科学性、合理性。

二、推动多元复合支付方式改革，助力机构提质增效

在本区开展多元复合支付方式改革试点，扎实推进在区域点数法总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）付费、按病种分值（DIP）付费、中医优势病种按疗效价值付费等多元支付方式改革工作，在全市率先试点开展长期住院按病种分值床日付费。在全市率先试点国家平台支付改革子系统。邀请国家、市级权威专家等对公立医院开展培训、组织公立医院间的学习交流、指导用好上海市医保支付方式改革信息服务平台等，提升医疗质量管理，优化医疗资源使用效率，助力公立医院提质增效。

三、探索门诊按人头打包支付改革试点，提升基层卫生服务能力

发挥医保基金支付杠杆作用，积极探索门诊按人头打包支付改革试点，建立以健康管理为导向的考核和激励机制，促进分级诊疗体系建设和医防融合，合理引导基层首诊、双向转诊，落实结余留用政策，通过数据赋能和全程精细化治理，助推基层卫生服务能力提升。

四、完善绩效考核“风向标”，持续强化激励措施

发挥绩效考核管理“指挥棒”作用，完善公立医院绩效考核评价机制，聚焦改革创新、医疗质量、优化医疗服务、减轻患者负担等核心要求，利用第三方专业机构力量，开展现场全覆盖考核评价，利用考核评价成果强化激励约束效能，延伸绩效考核结果运用，促进公立医院不断向内涵式精细化发展转变。

五、升级社区（运动）健康师3.0版，助推医联体建设

以成功申报2023年全国防控重大慢病创新融合试点项目高质量健康管理区域试点为契机，深化基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点项目，支持杨浦区北部1+5医联体、南部1+7医联体、中部1+14老年医学“医养康护”医联体加入到社区（运动）健康师试点项目，开设“运动干预门诊”，建设基于数字健康镜像的运动干预场景赋能全流程闭环管理。加大对医护人员的健康管理意识和相关专业技能培训，推进体医融合人才梯队培养。

六、聚焦防控四大慢病，助推机构重点学科建设

依托社区（运动）健康师试点项目，支持公立医院聚焦“三高”（高血压、高血糖和高血脂）、阿尔茨海默病、肺结节、慢阻肺等开展学科建设，找准发展定位，不断提升学科建设质量和水平，培育具有杨浦特色的专病专科门诊和学科带头人，增强公立医院的比较优势、提高公立医院的竞争力。

七、助推药械集采政策落地，打通创新药械进院“最后一公里”

指导推动公立医院积极参与国家组织药械集中采购使用改革，做好带量采购相关政策培训，指导公立医院合理采购。落实药品集采资金结余留用政策，降低公立医院运行成本，进一步减轻参保人负担，提高参保人满意度。落实好医疗服务价格调整，彰显技术劳务价值，调动医务人员积极性，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的医疗卫生服务。

八、探索“保医合作”，扩大医疗服务辐射面

支持公立医院与商业保险公司进行多元合作，联动市局商业保险和生物医药两个大数据创新实验室，研发健康保险产品，促进医疗创新等核心技术与商业保险公司合作后的转化，并在本区公立医院落地合作。支持公立医院与商业保险公司签订合作协议，借助商业保险公司在客户资源、信息技术等方面的优势，增加公立医院与商业保险公司直接结算渠道。支持商业保险公司在公立医院建立服务窗口，扩大就医来源。

九、强化信用监管，提升医保基金管理效能

发挥医保基金监管信用管理的导向作用，及时对公立医院医保基金监管信用情况进行风险预警，指导机构及时信用修复，促进公立医院规范安全地使用医疗保障基金。对年度信用等级评为A级的公立医院向社会进行公布宣传，对其除日常必要检查外，免于当年度医保检查。

十、加强医保数字化应用，推进便捷就医

高标准推进国家医保信息平台建设，持续推进便捷就医，拓展“人脸识别”新场景，实现医保电子凭证“一码付”，参保人线下展码结算后，同步完成自费部分结算。与社区卫生服务中心携手打造“健康园区”品牌，实现医保移动支付进园区、进企业，为广大职业人群提供可选择的个性化、多样化的健康服务和医疗保障服务。

十一、推动医保政策进机构，提升医保管理水平

继续擦亮“你问我答”进机构服务和局长讲医保基金监管精品课程进公立医院活动，面对面进行医保政策宣讲，做好“以案说法”、节目展演、视频全年展播等活动，探索“医保数字人”线上政策宣讲试点，指导机构开展工作，提高公立医院医保管理和防范风险水平。

十二、完善人才培养机制，夯实创新发展基石

开展公立医院医保管理人员联合培训、挂职培养、共做课题调研等，鼓励公立医院相关负责人参与区医保局组织的“走出去”学习调研活动，鼓励公立医院医保干部参与医保基金监督执法。依托与三明市战略合作优势，组织公立医院因地制宜学习借鉴三明医改经验，强化公立医院创新发展，凝心聚力推进杨浦医改成效明显。