2019年12月20日16时37分左右，在杨浦区共青路400号码头7-8号泊位过驳作业现场,上海伟风船务有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规[2018]7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会、区市场监管局和市公安局港航公安局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

上海伟风船务有限公司（以下简称伟风船务），注册地址：嘉定区南翔镇蕰北公路1755弄3号A3353室，法定代表人：陶某某，属于有限责任公司（国内合资），注册资本：人民币1000万元整，经营范围：水路货运代理，船舶代理，船舶服务，装卸服务，长江中下游干线及支流省际普通货船运输。

（二）合同签署情况

2019年4月29日，上海华利船舶工程有限公司与伟风船务签署上海港港口设施（码头）租赁合同和安全生产协议书，泊位位置7-8号码头，租赁用途普通货船运输、装卸服务，租赁期限自2019年6月1日起至2021年5月31日止，租赁价为人民币贰佰捌拾肆万壹仟叁佰元整。

二、事故发生经过及救援情况

2019年12月20日14时30分左右，大货船航达“28”船头朝南，南北向停靠进共青路400号黄浦江7-8号泊位，小货船轩磊“22”同向靠大货船抛锚停泊，进行水泥管的小货船驳大货船作业。作业现场装卸班班长李某安排但某某、谢某某分别在大货船北侧和小货船上指挥门座式起重机，但某某在大货船的北侧船舱指挥兼脱钩35吨门座式起重机，谢某某在小船指挥门座式起重机，李某自己负责大货船南侧船舱脱钩兼指挥汪某操作的40吨门座式起重机。作业到16时37分左右时，汪某接到李某指令将2根水泥管吊向船舱内侧，在吊移过程中，水泥管北端触碰到舱内壁，形成反弹，致使水泥管南端迅速击向舱内壁，站在船舱南侧指挥的李某来不及躲闪，被水泥管撞击到舱内壁，人当即倒在船舱内水泥管上。

事故发生后，现场作业人员拨打了“120”，救护车把李某送至长海医院进行救治。18时58分，医院宣布李某救治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成李某（男，32岁，安徽人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约200万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在共青路400号码头7-8号泊位区域。

2、码头入口朝西开启，码头7-8号泊位区域有2台门座式起重机。

3、2台门座式起重机型号分别是GQ3530 35tA6、GQ40-35A6,设备资质完好，起重机操作人员持有特种作业操作证，发生事故的设备为GQ40-35A6。

（二）技术鉴定分析

2019年12月20日18时58分，长海医院宣布李某死亡。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

作业人员违章指挥。

2、间接原因

（1）伟风船务组织制定安全生产规章制度和操作规程不完善。

（2）伟风船务安全交底未落实，未按计划组织实施本单位安全生产教育和培训，特种作业人员未持证上岗。

（3）伟风船务检查本单位安全生产工作不力，未能及时发现并消除存在的生产安全隐患。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、李某，现场作业人员，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。

2、江某某，现场带班兼安全管理人员，对事故发生负有管理责任。建议区安全生产监管部门责成伟风船务按照公司管理规定对其进行处理。

3、陶某某，伟风船务法定代表人，安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

伟风船务，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）伟风船务必须严格落实安全生产主体责任，教育和督促作业人员执行国家的法律法规，完善本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，加强作业现场安全管理。       

（二）伟风船务要严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全隐患，加强对作业人员安全教育培训，提高作业人员安全意识和事故防范能力，及时制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，切实维护从业人员的合法权益。

（三）伟风船务特种作业人员必须按照国家有关规定经专门安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

上海伟风船务有限公司“12.20” 

                           起重伤害死亡事故调查组

  2020年1月20 日