为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保违法违规行为，捍卫医保基金安全，根据国家医疗保障局《关于做好2020 年医疗保障基金监管工作的通知》及上海市医疗保障局《2020年上海市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》，就2020年本区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理（以下简称专项治理）工作，制定以下工作方案。

一、工作目标

全面贯彻落实习近平总书记有关打击欺诈骗保的重要指示批示精神，落实市委、市政府加强医保基金监管的部署要求；坚持以人民为中心，开展以定点医疗机构和医保经办机构自查自纠、医保部门检查抽查为重点的专项治理工作；以零容忍的态度严肃查处各类欺诈骗保行为，建立健全医保基金长效监管机制，规范机构内部管理和诊疗服务行为，切实保障基金安全和有效运行，促进医疗保障事业高质量发展。

二、治理内容

（一）治理范围

实施全覆盖。组织定点医疗机构、定点零售药店、长期护理保险定点评估机构和定点护理服务机构（以下简称医保定点机构）、医保经办机构对照问题清单，全面、深入地开展自查自纠，并及时落实整改，实现自查自纠全覆盖；对定点医疗机构、定点零售药店，全面排查医保基金漏洞，实现现场检查全覆盖；根据不同类型、不同性质的医保定点机构的特点，细化服务协议条款，增强协议管理的针对性和有效性，实现履约考核全覆盖；进一步加大对举报投诉案件的查办力度，确保件件有结果，不断提高举报人对举报处理的满意度，实现举报投诉全覆盖。

聚焦重点领域。聚焦定点医疗机构和医保经办机构这两类机构，重点核查医保违法违规行为。

（二）主要内容

一是落实国家医疗保障局规定的内容。对于定点医疗机构，重点治理挂床住院，诱导住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据，超标准收费，重复收费，串换项目收费，不合理诊疗及其他违法违规行为。对于医保经办机构，重点治理内审制度不健全，基金稽核不全面，履约检查不到位，违规办理医保待遇，违规支付医保费用，虚假参保，虚假缴费，违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等违法违规行为。

二是制定整治清单和责任清单。细化区医疗保障局治理内容，针对上两次治理的顽疾，飞行检查发现的问题，排摸举报线索，根据不同类型机构违规行为的特点，分类制定问题清单。同时，按照区-机构在基金监管中的职责分工，制定了责任清单，落实主体责任。

三是开展多种主题的专项检查。针对现阶段医保监管中发现的重点、难点问题，以及社会舆论关注的热点问题，围绕耗材管理、治疗项目、收费行为、长护险评估和服务等主题，开展专项检查。

三、实施步骤

（一）宣传部署阶段（即日起至2020年4月底）

4月份，结合疫情防控需要，组织开展以线上宣传为主的集中宣传月活动，公布打击医保欺诈骗保举报投诉电话（62723106）。同时，成立由主要领导为组长的区医疗保障局专项治理工作领导小组（以下简称区局领导小组），研究制定工作方案，明确各类机构的自查自纠问题清单，部署专项治理工作。区局领导小组下设办公室，设在医疗保障局综合监管科，负责日常具体工作。

（二）自查检查阶段（2020年5月至6月）

由区医疗保障局牵头，紧紧围绕治理重点，组织辖区内医保定点机构和医保经办机构开展自查自纠（自查自纠相关数据的起止时间为 2018 年1月1日-2020年5月31日），并同步启动现场检查、履约考核。自查结束后，医保定点机构和医保经办机构要填报自查统计表，并向区医保局书面报送自查报告，列明自查问题、整改落实情况和防范基金风险的措施，并将自查自纠违规问题涉及的医保基金退回医保部门。区医保局、区医疗保险事务中心依照各自职责，对各机构加强督导。

（三）抽查复查阶段（2020年7月至10月）

在市医保部门指导下，区医疗保障局组织对辖区医保定点机构自查自纠工作情况开展抽查、专项检查，抽查比例不低于10%，抽查重点是大型定点医疗机构。

在市医保部门指导下，区医疗保障局对区医保经办机构自查自纠工作情况开展复查，对各医保定点机构履约考核情况开展抽查，加强医保费用审核。

区医疗保障局可邀请财政、审计、卫生健康等部门共同参与抽查复查。通过检查，总结经验，指出问题，督促整改。对抽查复查中发现自查自纠不到位、仍然存在违规违纪违法使用医保基金行为的单位和个人，依法依规从严顶格处理，并公开曝光。

（四）总结完善阶段（2020年11月）

各医疗保障局认真总结专项治理中的好经验、好做法，并于11月15日前将专项治理情况形成书面报告提交市局领导小组办公室。

四、工作要求

（一）提高认识，加强组织

区医疗保障局要将把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，落实基金监管主体责任，确保专项治理工作部署落实到位。各医保定点机构和医保经办机构要对照问题清单，制订时间表和路线图，认真组织开展自查自纠，落实整改，提升基金风险防控能力。

（二）重视宣传，加强交流

区医保部门、各类机构要围绕“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月主题，持续组织开展内容丰富、形式多样的宣传活动。

（三）规范执法，提高监管能力

贯彻落实《上海市基本医疗保险监督管理办法》，进一步完善监管流程规范和相关标准，全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、公平公正监管。推进基金监管队伍培训全覆盖，不断提升监管能力，全力打造职业化、专业化监管队伍。

（四）创新方式，健全机制

区医保部门充分依托智能监控示范点建设，充分利用大数据、互联网+等信息化监管手段，不断提升监管效能；综合运用预警、履约考核、信用管理等机制，将现场检查与非现场检查有机结合，实现全过程、全对象、全要素监管。

（五）协调配合，综合监管

区医保部门进一步加强与卫生健康、市场监督（药品监管）、公安等部门的沟通协调，进一步完善相关违规违纪违法问题和线索的移送机制，强化信息互通共享，进一步推进基金监管领域的联合执法和综合治理。

杨浦区医疗保障局

2020年4月26日