杨浦区医保局将按照市医保局2021年重点工作总体部署，聚焦疫情常态化防控、加强医保基金监管保障可持续发展、助推本区“四高”城区建设服务民生需求三个维度，加强运用“三医联动”、共治共享、数字化转型等三种改革思维做好今年本区医疗保障工作，为实现“十四五”良好开局。

一、做好常态化疫情防控医疗服务保障工作

1、继续落实好“公卫20条”和“两个确保”。

一是继续稳妥实施好服务常态化疫情防控相关政策措施，加强患者救治、核酸检测、疫苗接种等支付政策落实和费用保障。

二是密切关注承担病例诊治、应急腾空病房等任务的区属公立医疗机构运行情况，用好区层面总控统筹部分的调控作用，做到“两个确保”。

二、综合施策确保基金安全稳定运行

2、多措并举加强基金监管工作。

一是用好大数据手段。对接市医保局信息系统，持续推进智能监管（“智慧医保”），完成本区区域化医保药品防欺诈工作信息系统2.0的建设，同时与区卫健委共同开发基于总药师制度，进一步加强信息化建设，促进与卫生部门、公安部门的联动。

二是用好宣传舆论武器。联动区融媒体中心高质量完成市医保局交予的医保基金专项治理宣传片摄制任务，充分展现本市专项治理成效。利用新媒体平台，结合以案说法，广泛生动开展《医疗保障基金使用监督管理条例》的学习、培训和宣传。

三是用好多方资源协同。继续完善跨部门协同监管机制，召开卫健、医保基金专项监管例会，持续高压态势，探索引入社会第三方监管力量。

3、强化三医联动持续深化医保支付方式改革。

一是稳步推进DIP医保支付改革试点，将全部区级医院纳入。落实医疗机构病案首页上传率和通过率双100%率。引导医院加强精细化管理、合理控制成本和医疗费用，让医保支付更加科学合理，为群众提供更加优质医药服务，实现医保、医院、患者三方共赢。

二是发挥“三医联动”纽带，继续做好本区医保总额预算管理工作，重点支持区域医疗中心和医联体建设。通过加大对社区家庭医生签约服务费用医保给付和公立医院医联体建设的医保总量支持，引导家庭医生合理控制签约病人的医保费用，协同促进分级诊疗建设，引导参保人基层首诊。

4、深化药品和耗材招采机制改革。

一是做好本区医疗机构的培训工作。对辖区内23家公立医疗机构、32家社会办机构，48家零售药店及20家内设医疗机构开展目录调整工作专题培训。

二是指导机构工作平稳过渡。指导辖区内医保机构做好新进目录药品采购工作，及时调整结算系统对于退出目录药品和部分限定药品做好过渡期消化库存和解释性工作，实现本区内各机构新旧目录平稳过渡。

三是做好参保人的解释说明工作。对参保人电话咨询做好解释说明工作，同时要求各定点医疗机构一线医生同时做好政策的正面宣传工作。

三、服务“四高”城区建设，提升居民获得感

5、提供更加便捷优质高效的医保经办服务。

一是依托“一网通办”“一网统管”两张网，聚焦破解“看病难”问题，着力优体验，以医保数字化转型为引领，不断提高数据共享和运用能力，提高经办服务质量。整合医疗费报销“一件事”、医保“脱卡支付”、“医保医企面对面”、医保服务“指尖办”等创新举措，保留优化为老年群体线下服务，打造“医保公共服务包”，为群众、企业提供更有温度、更加便捷的服务。推进电子凭证和医保电子就医记录册”。完成自助机终端软硬件升级改造和定点药店五期接口试点工作。

二是优化医疗救助的精准性。研究建立因病致贫精准识别机制和办法，解决“沉默的少数”的救助问题。优化医疗救助操作流程，在肺科医院试点基础上继续推进区内三家医院信息接口改造，更好实现“一站式”实时结算覆盖率，让救助对象“少跑路”，减少押金等经费支出负担。

三是加强与街道的联动推进。加强各街道医保服务工作管理，做好专项考核和日常考核，组织各街道开展相关经办业务培训及规章制度的培训。平稳完成生育保险职能划转，确保业务有序衔接，提升同质化服务水平。

6、谋划推进医保如何融入杨浦“社区健康师”的发展。按照大健康理念，继续推进社区健康师与医保融合相关工作。选择了包括姿势评估术等具备在社区开展“体医融合”应用前景的体育运动科学技术项目进行有效性、安全性、先进性评估。并指导上海体育学院附属体育医院进一步完善新增诊疗项目申报的相关材料，协调市卫健委和市医保局争取引导体育学院附属医院对新增评估与康复治疗项目落地。针对体育学院附属医院对新增评估与康复治疗项目做好政策引导，促进规范化管理，做好课题调研和总结归纳。研究助推家庭医生与社区健康师融合发展。

7、加大支持生物医药和大健康产业创新发展。

按照本区健康服务业高质量发展三年行动计划的总体安排和智慧医疗发展方向，开展面对面交流会和大调研，就生物医药企业普遍关心的新项目新技术新器械准入管理进行宣传和前置服务。用好医保定点机构准入政策，助推高水平社会办医院和互联网医院落户本区。

8、落实好长三角医保一体化发展。

一是准确对接落实本市进一步完善长三角异地就医结算、经办服务“医保一卡通”的有关举措，贯彻到位。

二是积极宣传，跨前服务，为本区高层次人才和一般就业人员流动做好医保服务。

9、深化推进长护险试点工作。

优化长护险试点运行机制，以支付改革促进高层次长护险品牌发展。做好长护险医保监督检查工作，完成长护险评估和居家服务机构扶持经费给付工作。对经办、服务机构开展长护险相关政策培训，指导两类机构规范长护险申请、评估、服务全流程，合理控制增速，提升服务质量。从总量角度，持续推进专项治理，继续加强区域总量平衡管理，严控增量、优化存量，确保制度可持续。

杨浦区医疗保障局

2021年4月1日