2019年8月18日上午10时40分左右，在杨浦区江湾城路99号尚浦中心3号楼6层WeWork NiKe施工项目工地，北京江森自控有限公司作业人员发生一起触电事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规﹝2018﹞7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区总工会、区建设管理委和区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

专业分包单位：北京江森自控有限公司（以下简称江森公司），注册地址：北京市海淀区知春路51号慎昌大厦511室，属于有限责任公司（中外合资），法定代表人：徐某某，经营范围：生产计算机软硬件产品；自产产品的安装、调试、维修等。北京江森自控有限公司上海分公司，为江森公司上海区域的分支机构负责上海地区的经营活动，负责人是甘某某。

总包单位：上海海直建设工程有限公司（以下简称海直公司）,注册地址：广灵四路341弄2号，属于有限责任公司（国内合资），法定代表人：顾某某，经营范围：建筑装饰装修工程（一级）等。

（二）合同签署情况

1、2019年5月23日，威幄克璞扬众创空间管理（上海）有限公司与海直公司签订了建设工程专业总包合同，工程名称：威幄克璞扬众创空间管理（上海）有限公司尚浦装修工程，工程地点：江湾城路99号尚浦商务中心3号楼5-6层（名义楼层），承包范围：按合同及图纸议定范围施工，合同价款：人民币8,150,000元（大写：捌佰壹拾伍万元整）。

2、2019年6月18日，上海市杨浦区建设和管理委员会出具了《建筑工程施工许可证》，编号：1902YP0112D01，报建工期93（日历天），项目经理王某某。

3、2019年8月5日，海直公司与江森公司签订了分包合同，工程名称：WeWork Nike项目BA分包，工程地点：江湾城路99号，工程范围：BA分包（含VAV强电220V接线），江森公司项目负责人：叶某某，江森公司合同所盖公章为上海分公司专用章。

4、叶某某接到通知后，联系了尚浦中心长期维保合作单位上海齐辰信息工程有限公司（以下简称齐辰公司）负责人陈某某，让其安排人员进行BA专业分包工程作业，计划将该BA专业分包工程交由齐辰公司施工，但经江森公司上海分公司审核未通过，故未签署合同。至事故发生前，施工现场作业由陈某某负责，陈某某找来自然人徐某某到现场一同进行作业，徐某某未持有电工特种作业操作证。

二、事故发生经过及救援情况

8月18日上午9时30分左右，陈某某和徐某某到江湾城路99号尚浦商务中心3号楼5-6层检测空调VAV-BOX运作情况，发现VAV-BOX24号设备没有信号，陈某某与徐某某一同到6层VAV-BOX 24号设备处检修电气线路情况。10时30分左右，陈某某安排无电工特种作业的徐某某爬上人字梯进行检修，发现该设备电气线路未接通后，徐某某随即从装修项目上找来3根电线，在未通知总包现场电工负责人马某且未知该设备强电电气线路状态的情况下进行了接强电线作业，陈某某也未进行制止。大概作业到10时40分左右，徐某某突然大叫一声，正在附近进行检测的陈某某立即跑到人字梯附近，将人字梯向东侧拉倒，接住倒下的徐某某后将其他放平在地面，发现他人正在抽搐。

事故发生后，陈某某立即对徐某某采取心肺复苏的急救措施，在6层巡视的马某也发现了事故情况，立即找来风扇通风，同时现场其他作业人员拨打了“120”急救电话。大概15分钟之后，徐某某被赶到的急救人员送到了长海医院进行抢救，经抢救无效于11时56分宣告死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成徐某某（男，30岁，湖南人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约105万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在江湾城路99号尚浦商务中心3号楼6层东侧施工作业区域，现场有一把向东倒在纸箱上的人字梯，该人字梯为玻璃钢材质，高约2.4米，共8个脚踏板，每层踏板间距约0.3米。

2、人字梯附近地面上，有一把尖嘴钳和一段长约1.15米的电线，电线一头包有绝缘胶带，另一头线头裸露。

3、经现场作业人员复原，作业时人字梯距离西侧墙面约0.95米，梯子上方有一个空调控制器。

4、该空调控制器西侧一水管上有3根电线，黄绿色及蓝色电线已加长并垂向地面，两线线头均包有绝缘胶带，另有一根电线挂在水管上方，该电线线头裸露。还有一段塑料线管也挂在事故点上方位置。

（二）技术鉴定分析

2019年8月18日， 长海医院出具了《居民死亡医学证明书》，徐某某直接死亡原因：心跳呼吸骤停，引起的情况为电击伤。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

作业人员无证从事电工特种作业。

2、间接原因

（1）江森公司用工不规范，未对作业人员进行安全教育和安全交底，实施单位安全生产教育培训和培训计划不到位，安排无证人员从事特种作业。

（2）江森公司现场安全管理缺失，现场安全检查管理不到位，未能及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。

（3）海直公司现场统一协调管理不到位，项目管理人员未按规定在场管理，履行管理职责不到位。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对事故责任者的责任认定和处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、徐某某，现场作业人员，无证从事电工特种作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中已死亡，建议不予追究责任。

2、陈某某，现场作业负责人，安排无证人员从事电工特种作业，对事故发生负有主要责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

3、甘某某，江森公司上海分公司负责人，组织制定并实施本单位安全生产教育培训和培训计划不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时发现消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法对其给予行政处罚。

4、叶某某，江森公司项目负责人，现场安全管理不到位，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成江森公司按照公司管理规定对其进行处理。

5、王某某，海直公司项目经理，未按规定在场管理，履行管理职责不到位，对事故发生负有责任。建议区建设行政管理部门依法对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

江森公司，未按照法律法规的规定对作业人员进行安全教育培训，安排无证人员从事电工特种作业，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）江森公司必须严格遵守安全生产法律法规，落实安全生产主体责任，吸取事故教训，举一反三，认真开展安全生产检查，加强现场安全管理，及时发现并消除作业现场存在的安全隐患。       

（二）江森公司要规范企业用工，加强对作业人员的安全培训教育，特种作业人员必须持证上岗。

（三）海直公司要严格按照法律法规的规定，确保项目工程管理人员到岗管理，督促管理人员认真履职，加强对分包单位特种作业人员的入场管理，做好项目内各单位的统一协调管理工作。

 北京江森自控有限公司“8.18”

触电死亡事故调查组    

                            2019年10月12日