2022年2月22日10时50分左右，在长海路399号上海体育学院西北侧老教学楼318室北侧窗外，上海业舟贸易有限公司现场作业人员在拆卸空调外机过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同市公安局文保分局、区总工会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

       一、基本情况

（一）事故相关单位情况

事故单位：上海业舟贸易有限公司（以下简称业舟公司），注册地址：上海市宝山区河曲路118号5479室，法定代表人：沈某臣，属于有限责任公司。经营范围：空调设备安装、维修等。

（二）合同签署及有关调查情况

1、2022年2月21日，上海体育学院与业舟公司签订了《委托协议书》，委托该公司为其将学院西北侧老教学楼的三台空调移机，校方现场由后勤处副主管沈某骏负责。业舟公司法定代表人沈某臣将该业务交给了长期合作对象李某某来完成，2月22日，李某某带着小工陆某某到现场进行移机工作。业舟公司未与李某某、陆某某签订劳动合同，也未对二人进行安全教育及交底。

2、经查阅国家特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，李某某及陆某某未持有高处作业特种作业操作证。

      二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年2月22日9时30分左右，李某某及陆某某到上海体育学院后，由沈某臣领至学院西北侧老教学楼，并告知要将318室的2台空调及322室的1台空调移机。由于现场捆绑带不够，沈某臣安排好工作后就去取工具。李某某及陆某某开始拆除318室的空调，2人先将空调管线拆下。李某某佩戴安全带（末端未固定）后，使用角磨机将外机两侧基座角铁的下方2个固定螺丝切除，用捆扎带将外机绑牢，并由陆某某在室内拉住。随后李某某又切除了东侧基座角铁的上方固定螺丝，并坐在窗沿上打算用另一根捆扎带绑住外机，在捆绑过程中，外机沿西侧固定螺丝向下倾斜，李某某随之坠落。

（二）救援情况

事故发生后，陆某某拨打了120急救电话和110报警电话并下楼查看情况，同时让教学楼内的工作人员通知校方。120救护车到现场后确认李某某当场死亡。

      三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成李某某（男，48岁，湖北人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约120万元。

      四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在长海路399号上海体育学院西北侧老教学楼内。                                              

2、事故点为位于教学楼318室北侧窗外，室内东西侧各有一台美的3匹空调，西侧空调管线已拆除，地上散放有空调、管线零件及工具包。                                   

3、教室西侧外窗沿上放有一部手机、一把榔头、一部电动角磨机及新旧两根捆绑带，其中新捆绑带绕过窗框绑在空调室外机上，旧捆绑带自然垂下。                                              

4、教室西侧外墙有一台空调外机，外机向东倾斜，东侧基座角铁的2枚固定螺丝和西侧角铁的1枚固定螺丝已切断，用西侧基座角铁剩余的1枚连墙螺丝和一根橘色捆绑带固定。空调外机下方地面有一滩血迹。

（二）技术鉴定分析

2022年2月22日，上海市公安局文化保卫分局出具了《居民死亡确认书》，李某某死亡原因：高坠。

      五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

    1、直接原因

现场作业人员李某某违反《制冷空调作业安全技术规范》（AQ7004-2007）的规定，未正确使用安全带从事高处作业，失稳从3楼坠落至地面。

    2、间接原因

（1）业舟公司未落实企业安全生产主体责任，作业现场缺乏安全监管，未监督从业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。对从业人员资质把关不严，从业人员未持有特种作业操作证从事高处作业。

（2）上海体育学院未落实对业舟公司安全生产工作的统一协调、管理工作，安全管理人员未定期对其进行安全检查，督促落实安全防范措施。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

      六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、李某某，业舟公司现场作业人员，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡故不予追究。

2、沈某臣，业舟公司法定代表人，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理部门依法给予其行政处罚。

3、沈某骏，上海体育学院后勤处副主管，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理部门责成上海体育学院对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

业舟公司对事故发生负有责任。建议区应急管理部门依法给予其行政处罚。

      七、事故防范和整改措施

（一）业舟公司应严格落实安全生产主体责任，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，切实加强本公司安全生产管理工作，及时发现并消除事故隐患。

（二）业舟公司应强化安全生产教育培训工作，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，持证上岗。为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育正确佩戴、使用。

（三）上海体育学院要健全服务提供单位安全管理制度，加强对服务提供单位安全生产工作的统一协调、管理，安全生产管理人员应定期对其进行安全检查，督促落实各项安全防范措施，杜绝违章和冒险作业。

                  上海业舟贸易有限公司“2.22”

高处坠落死亡事故调查组   

                         2022年6月22日      

 上海业舟贸易有限公司“2.22”

高处坠落死亡事故调查组

组长：上海市杨浦区应急管理局

组员：上海市杨浦区应急管理局

上海市公安局文化保卫分局

上海市杨浦区总工会

                                                         2022年6月22日