杨浦五角场上海键徽实业有限公司“6·5” 一般物体打击死亡事故调查报告 2024-07-29
2024年6月5日8时20分许，在杨浦区三门路322号室内隔墙拆除过程中，上海键徽实业有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币170万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区建设管理委、区总工会、区住房保障房屋管理局组成上海键徽实业有限公司“6·5”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查，并邀请区纪委监委参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，聘请第三方检测机构，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及整改防范措施。
经调查认定，上海键徽实业有限公司“6·5”一般物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
1.事故单位：上海键徽实业有限公司（以下简称键徽公司），法定代表人：胡帮庆，注册地址：上海市宝山区宝杨路1800号2、3幢，统一社会信用代码：91310113MADJPXQY8H，经营范围：一般项目包括物业管理、住房租赁、非居住房地产租赁等。
2.产权单位：同济大学，法定代表人：郑庆华，注册地址：上海市四平路1239号，统一社会信用代码：12100000425006125J，业务范围：包括培养高等学历人才，促进科技文化发展，专业培训、学术交流与科技法律咨询。
3、承租单位：上海市教育发展有限公司（以下简称教发公司），法定代表人：耿政松，注册地址：上海市黄浦区国瞿溪路350号，统一社会信用代码：913101011322431515，经营范围：物业管理，非居住房地产租赁等。
1.2024年3月1日，教发公司与同济大学签订《房屋租赁合同》，区域：三门路320-332号、334-346号，建筑面积2032.77平方米的房屋，用于商业项目，租赁期限：2024年3月1日起至2029年2月28日止。
2.2024年5月22日，键徽公司与教发公司签订了《经营合作协议》，约定合作门店场地：三门路320-332号，建筑面积为965.44平方米，合同期限：2024年5月22日起2029年2月28日止。
3.2024年5月25日，键徽公司与自然人李军签订《劳务承包合同》，工程内容：上海市杨浦区三门路320-332号商铺，面积965.44平方米，开展室内砖墙、吊顶等后砌建筑拆除工作，工程工期为2024年5月25日至2024年6月5日，总工作天数为12天，合同暂估价款：15万元整。
1.教发公司为开展业务，与键徽公司合作经营三门路320-332号，教发公司为场地管理方，键徽公司为经营方，负责合作门店的日常运营。
2.现场负责人李军为完成三门路320-332号拆除作业，通过自然人阮绪忠找来江应全、孙景亮、汪大生等人，江应全、阮绪忠一组，孙景亮、汪大生一组，江应全、孙景亮负责拆除，阮绪忠、汪大生负责清理拆除垃圾。
3.5月25日，键徽公司法定代表人胡帮庆安全检查中，发现现场有吊顶脱落风险，叮嘱李军要提醒工人注意安全。
4.5月31日，教发公司项目主管黄盛屾到三门路320-332号安全检查，发现键徽公司拆除项目未报备已开工，现场开具了整改通知单，要求其停止作业，但未将此情况向公司进行汇报。
5.键徽公司、现场作业负责人李军，未对现场作业人员进行安全教育培训和技术交底，未发放劳动防护用品，未制定拆除工程施工组织设计。
6.现场作业人员江应全、孙景亮等人墙体拆除主要有二种方式：（1）单体墙使用锤子等工具，人工从墙底根部一侧向另一侧横向敲碎开槽的方式拆除；（2）有连筋的墙或较厚的墙，直接用电镐在墙中间开洞，然后用锤子等工具人工逐渐扩大洞口的方式拆除。
2024年6月5日8时许，阮绪忠、江应全、孙景亮、汪大生到三门路320-332号门面房现场，进行拆除内隔墙作业，江应全、阮绪忠一组负责三门路322门面内隔墙的拆除，孙景亮、汪大生一组负责隔壁门面内隔墙的拆除，为加快进度，江应全等人采用对隔墙底部进行人工敲砸和开槽拆除等作业方式。8时20分许，阮绪忠听到墙倒塌声音，跑进去看到倒塌的墙体压在江应全身上，周围有血迹。
事故发生在杨浦区三门路322号门面房，为三门路318弄同济北苑18-20号楼底层门面房。该门面房所在房屋整体为钢筋混凝土结构，底层作为沿街商铺，二层及二层以上为居民住宅。
事故发生的墙体未砌筑至板底，为前期房屋装修砌筑的隔墙，周边主要承重构件为钢筋混凝土墙、板，隔墙不属于房屋主体承重构件。
隔墙分南北向和东西向两段，由烧结多孔砖和混合砂浆砌筑而成，表面有砂浆粉刷。隔墙内原布置有水平向和竖向的PVC水管。其中，南北段总长约3000mm，高约3000mm，厚度约130mm（带粉刷层厚度），与相邻墙体无连接；东西段总长约2185mm，高度、厚度与南北端一致，该段隔墙与相邻墙体有少量连接痕迹，隔墙整体稳定性差。
南北段隔墙大部分已倒塌，北侧底部剩余长约1295mm、高约660mm的隔墙未倒塌，东西段已全部倒塌，且已倒塌和剩余的隔墙底部均有工具敲砸、开槽痕迹。
根据现场隔墙倒塌现状，并参考收集到的图纸资料，还原杨浦区三门路322号门面房隔墙布置示意见图1-2，倒塌现状照片见表1。
图1 拆除隔墙平面示意图
图2 拆除隔墙立面展开示意图
（红色线条区域隔墙已坍塌，黄色区域示意未倒塌区域）
表1 隔墙倒塌现状照片表
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
此次事故造成江应全（男，62岁，安徽人）1人死亡。
2.直接经济损失
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约170万元。
二、事故应急处置情况
6月5日9时许，区应急局、区公安分局、区建设管理委、区总工会、五角场街道接报后，立即赶赴现场，开展应急处置。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，阮绪忠呼喊其他作业人员一起施救，孙景亮8时39分许拨打了“120”急救电话，8时49分许拨打了“110”报警电话。
（三）医疗救治情况
6月5日，120急救人员赶到后，确认江应全无生命体征，上海市公安局杨浦分局出具《居民死亡确认书》，江应全死亡原因为颅脑损伤。
（四）善后处置情况
2024年6月6日，经五角场街道人民调解委员会调解，键徽公司与死者家属达成赔偿协议，签署《人民调解协议书》，善后事宜处理完毕。
三、事故原因分析
作业人员违反安全技术规范，采用底部掏掘的方式进行墙体拆除，导致墙体失稳坍塌。
（二）间接原因分析
1.键徽公司，将项目发包给自然人承接墙体拆除工作，劳动组织不合理，未制定拆除工程施工组织设计，未为现场作业人员配备必要的劳动防护用品，未安排专门人员进行现场安全管理，未组织进行安全教育培训和技术交底，安全管理缺失。
2.键徽公司主要负责人，未履行安全生产管理职责，未督促、检查项目的安全生产工作，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作，未能及时发现、制止作业人员的违章违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。
2024年6月9日，上海勘察设计研究院（集团）股份有限公司出具《房屋专项调查报告》，调查结论：
拆除隔墙施工作业严重违反《建筑物、构筑物拆除技术标准》（DGJ08-70-2021）的相关规定，导致隔墙失稳坍塌，且脚手架放置一边，未起到支撑防护作用，造成物体打击死亡事故。
结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。
四、事故存在的主要问题
1.键徽公司，未制定拆除工程施工组织设计，未及时制止砸墙工人违规违章作业行为，未对作业人员进行安全教育培训与技术交底；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未为从业人员提供劳动防护用品；未履行安全生产管理职责、义务，未安排专门人员进行监管，将拆除项目发包给自然人。
2.键徽公司主要负责人，本单位安全生产第一责任人，未督促检查本单位的安全生产工作，确保安全措施的落实；未制定安全生产规章制度和操作规程；未组织实施安全生产教育和培训；未及时消除生产安全事故隐患。
3.现场作业负责人李军，未组织制定拆除工程施工组织设计[]；未对作业人员进行安全教育培训和技术交底；未认真履行安全管理职责,放任作业人员从底部掏掘墙体；未安排专门人员进行监管，未及时消除生产安全事故隐患。
4.教发公司项目主管黄盛屾，未开展隐患排查及风险辨识，现场管理缺失，发现安全隐患未及时督促整改。
五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议
（一）事故责任单位认定及处理建议
键徽公司，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。
（二）事故责任人员认定及处理建议
1.江应全，现场作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。
2.李军，现场负责人，对事故发生负有管理责任，涉嫌违法犯罪，建议司法机关依法追究。
3.胡帮庆，键徽公司法定代表人，对事故发生负有领导责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。
（三）其他处理建议
教发公司项目主管黄盛屾，未严格落实主体责任，未对拆除作业进行有效监管，未开展隐患排查及风险辨识，作业现场管理缺失，建议教发公司对其按照企业规定给予处理，处理结果报区应急管理局。
六、事故主要教训
1.要强化从业人员安全教育培训，提升从业人员安全意识，必须通过多层次的安全培训，使进入作业现场人员了解作业安全环境基本特点、施工作业存在的危害因素以及应遵守的安全规定，切实增强从业人员自我防护意识和能力。
2.要强化墙体拆除等作业安全管理，安排人员进行现场安全管理，制定安全操作规程，根据实际情况编制拆除工程施工组织设计，规范使用拆除工具，正确佩戴、使用劳动防护用品，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
七、事故整改和防范措施
键徽公司要深刻汲取本次事故教训，举一反三，严格遵守法律法规要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，确保横向到边、纵向到底，责任到岗、责任到人。要健全完善安全生产规章制度，组织实施本单位安全生产教育和培训计划，提高全体从业人员安全意识和安全防范技能，加强安全隐患排查治理，及时消除事故隐患。
键徽公司必须严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的安全生产违法违规行为，教育并监督好作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，督促作业人员严格遵照操作规程规范作业，坚决杜绝制度流于形式的问题，要安排专门安全管理人员，加强现场作业监督管理，做好安全交底和提示提醒，确保各项安全生产防范措施落到实处。
教发公司要加强对作业单位和作业人员资质资格审核把关，坚决杜绝“以包代管、包而不管”，及时告知作业场所存在的安全隐患及风险，明确安全生产管理职责、义务和应当采取的安全措施，同时指定专职安全生产管理人员进行检查与协调管理。