关于印发《2024-2025年度杨浦区定点医疗机构绩效考核办法》的通知 2025-03-28
各定点医疗机构：
《2024-2025年度杨浦区定点医疗机构绩效考核办法》经2025年3月28日第六次局长办公会和第六次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。
上海市杨浦区医疗保障局
2025年3月28日
2024-2025年度杨浦区定点医疗机构
绩效考核办法
为全面落实全国和上海市医保工作会议精神，进一步加强我区医疗机构医疗保障定点管理，发挥绩效考核的激励约束机制，提高医保基金使用绩效，根据国家和本市有关精神，结合我区实际，制定本办法。
一、考核对象
本办法适用于全区范围内与上海市医疗保险事业管理中心签订《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的一、二级定点医疗机构。
因新增等原因履行服务协议时间不满12个月的定点医疗机构，不纳入当年考核。
二、考核主体
区医保局负责绩效考核工作的组织、实施和监督；负责对考核结果的审定、公布及应用。
区医保局办公室、医药服务管理科、基金监管科、区医保中心根据职能分工负责相关考核项目的考核工作。
三、考核方式
采取全覆盖现场检查和日常管理表现综合评分。
四、考核内容
考核采用计分制，总分为110分（含基础分100分，加分项10分）。基础分内容主要包括总额预算管理、运动健康项目管理、基金监管、协议管理、医保码应用、药品追溯码应用、宣传工作等七个指标项，加分项内容主要包括创新工作、先进典型两个指标项。
五、考核等级
考核等级根据考核得分确定，分为优秀、合格、基本合格和不合格。不满一个考核年度的定点医药机构不予评优。
考核得分在90分及以上的，考核评定为优秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核评定为合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核评定为基本合格；考核得分在60分以下或存在一票否决事项的，考核评定为不合格。
六、结果运用
（一）与宣传通报挂钩
1.年度考核优秀的，通报表扬，及时总结经验、做法，并形成典型案例，发挥正向激励作用。
2.年度考核基本合格和不合格的，通报批评，及时分析问题、原因，并形成整改方案，定期汇报整改落实情况。
（二）与总额预算预留调节金挂钩
1.年度考核优秀的，不扣除预留调节金。
2.年度考核合格的，以90分为基准，每减少1分扣减预留调节金的3％。若每减少1分的扣款金额不足1万元的，按1万元扣除，直至预留调节金全额扣除为止；若每1%扣款金额超过50万元的，按50万元扣除。
3.年度考核基本合格的，先扣除40%的预留调节金，再以80分为基准，每减少1分再扣减预留调节金的3%。若每减少1分的扣款金额不足1万元的，按1万元扣除，直至预留调节金全额扣除为止；若每1%扣款金额超过50万元的，按50万元扣除。
4.年度考核不合格的，全额扣除预留调节金。
（三）与医保服务协议续签挂钩
1.年度考核优秀和合格的，续签医保服务协议。
2.年度考核基本合格的，限期整改，纳入重点监管对象。整改不到位的，不再续签医保服务协议。
3.年度考核不合格的，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。
（四）与基金监管挂钩
1.年度考核优秀的，除必要检查外，免于当年度医保检查。
2.年度考核合格的，完成当年度医保常规检查。
3.年度考核基本合格的，进行法人约谈，列为重点预警监管对象，当年度完成2轮次医保检查。
4.年度考核不合格的，进行法人约谈，列为重点监管检查对象，年度开展日常检查、专项检查、飞行检查等多种方式监督检查。
（五）与退出机制挂钩
连续两年考核为基本合格的，暂停医保服务3个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止医保服务协议；连续两年考核为不合格的，终止医保服务协议。
七、其他
1.定点医疗机构对考核结果有异议的，可在收到考核结果5个工作日内以书面形式申请复核。逾期未提出申请的，视为认同。区医保局在收到申请后的10个工作日内完成复核，复核结果以书面形式告知定点医疗机构。
2.本方案自印发之日起施行。
3.本办法最终解释权归区医保局所有。
附件：2024-2025年度杨浦区定点医疗机构绩效考核评
分标准
附件 2024-2025年度杨浦区定点医疗机构绩效考核评分标准 | |||||
考核项目 | 考核内容 | 考核部门 | 分值 | 评分标准 | 考核得分 |
1.总额预算管理 | 1.1职保住院支付补偿率 | 区医保局 | 9 | 支付补偿率=2024年度支付补偿率*0.3+2025年度支付补偿率*0.7 （2025年度支付补充率以年中调整时平台最新数据为准） 支付补偿率高于100%的为满分，每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。 仅门诊机构按职保门诊次均费用增长率得分计入该项。 | |
1.2职保门诊次均费用增长率 | 区医保局 | 9 | 职保门诊次均费用=职保门诊医疗费用/职保门诊人次 2025年增长率=（2025年度职保门诊次均费用-2024年度职保门诊次均费用）/2024年度职保门诊次均费用*100%（数据截止到2025年度总额预算年中调整前一个月） 次均费用增长率=2024年增长率*0.3+2025年增长率*0.7 增长率不高于全市同级机构水平的均为满分，每高于同级机构水平1个百分点扣0.5分，扣完为止。 仅住院机构按职保住院支付补偿率得分计入该项。 | ||
1.3医疗费用定期分析制度 | 区医保局 | 2 | 医疗机构每月提供院内医保费用分析材料，并向医保局说明医疗费用管控情况。 未每月提供医保费用分析材料的或医保费用数据分析材料仅基本数据罗列无具体分析的，发现一例扣0.5分，扣完为止。 | ||
2.运动健康项目管理 （20分） | 2.1社区运动健康师项目参与对象人数完成率 | 区医保局 | 5 | 完成率=参与对象人数/指标数 指标数=截止至2025年度总额预算年中调整前一个月，按月等比例折算 完成率高于100%的为满分，每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。 | |
2.2参与对象的有效运动比率 | 区医保局 | 10 | 有效运动比率=参与对象按照运动处方开展运动的人数/该家庭医生开具运动处方的总人数 比率大于20%的为满分，每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。 | ||
2.3参与对象的复评估率 | 区医保局 | 5 | 复评估率=开展复评估的人数/该家庭医生自2024年以来已开具运动处方三个月以上的参与对象总人数 对评估为中低风险人群，开展运动干预管理后首3个月复评估1次。有复评估记录比率大于50%的为满分，每低于1个百分点扣0.5分，扣完为止。 | ||
3.基金监管 | 3.1基金监管信用评价 | 区医保局 | 20 | 根据定点医疗机构医保基金监管信用管理办法评价指标，按照信用积分排序，从高到低评为A、B、C、D四个等级。A级15（不含）-20分，B级10（不含）-15分，C级5（不含）-10分，D级0-5分 | |
4.协议管理 | 4.1履行《定点医疗机构服务协议书》情况 | 区医保中心 | 15 | 根据市医保中心年度履约考核中医保基础管理、医保政策宣传培训、医保信息管理、备查资料完善、基金使用规范、日对账管理、就医便捷、服务优质、医疗费用合理、异地就医管理、行政监督等11个考核项目的结果分值，按比例计入日常考核中。 | |
5.医保码应用 | 5.1结算率 | 区医保局、医保中心 | 10 | 积极推广医保电子凭证使用，结算率高于30%（含30%）不扣分，结算率高于20%（含20%）但未到30%的扣5分，结算率低于20%不得分。 | |
6.药品追溯码应用 | 6.1扫码率 | 区医保局 | 10 | 积极推广药品追溯码应用，做到应扫尽扫，采集率100%的不扣分，采集率高于80%（含80%）但未到100%的扣2分，采集率高于60%（含60%）但未到80%的扣4分，采集率高于40%（含60%）但未到60%的扣6分，采集率高于20%（含20%）但未达到40%的扣8分，采集率低于20%的不得分。 | |
7.宣传工作 | 7.1宣传工作 | 区医保局 | 5 | 积极助力医保政策宣传，鼓励机构开展多样化宣传活动，依据日常信息转发、线上线下活动参与、特色工作报送等情况综合评定等级，分别给分。 | |
8.加分项 | 8.1创新工作 | 区医保局、医保中心 | 5 | 积极参与市区医保局开展各项创新工作、试点工作，具有示范带动作用，并取得一定成效。 | |
8.2先进典型 | 区医保局、医保中心 | 5 | 医保相关工作产生良好社会影响，被上级相关部门认可（包括但不限于在相关会议上交流发言、经验分享等）或获得相关荣誉的。获得区级认可或荣誉的加1分、市级认可或荣誉的加2分、国家级认可或荣誉的加3分，累计不超过5分。 | ||
注：未开展相关考核项目内容的，总得分按照100分减去相关考核项目总分后等比例扩展至100分计算。