杨卫健委〔2025〕19号

关于印发《2025年杨浦区

基层卫生健康工作要点》的通知

区卫生健康管理事务中心、各社区卫生服务中心：

为做好2025年杨浦区基层卫生健康工作，我委制定了《2025年杨浦区基层卫生健康工作要点》。现印发给各单位，请认真贯彻落实。

      杨浦区卫生健康委员会    

                                     2025年4月11日    

（此件主动公开）

2025年杨浦区基层卫生健康工作要点

2025年杨浦区基层卫生健康工作以习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记关于健康中国的重要论述精神为统领，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持“以基层为重点”新时代党的卫生与健康工作方针，紧紧围绕杨浦“三篇大文章”和“人民城市最佳实践地”建设要求，持续推进社区卫生服务能力建设，充分发挥家庭医生健康守门人作用，保障人民群众健康福祉。

一、强化优质可及的基本医疗服务能力

1.完善社区服务网络布局。按照区域卫生规划和社区卫生服务机构定位，因地制宜推动社区卫生服务机构标准化建设，积极与街道协调，完善站点达标建设。年内完成大桥社区卫生服务中心迁建、殷行社区卫生服务中心民星分中心建设运行、五角场社区卫生服务中心病房扩容等项目，全区社区卫生服务设施15分钟慢行覆盖率达到90%以上。

2.强化社区基本病种应用。推动在全科诊疗基础上，有序开展外科、口腔、康复、护理、皮肤科、中医、五官科等适宜专科服务，规范社区ICD及TCD代码使用，推动全区社区平均开展中西医病种数量高于全市平均水平，强化社区对常见病、多发病诊疗和鉴别诊断能力。

3.优化社区住院服务功能。各社区卫生服务中心在规范开设护理、康复、安宁疗护住院床位基础上，通过新增床位或结构调整等方式，增加一定比例治疗性床位，并将适量床位纳入上级医院下转范畴。鼓励社区与上级医院开展联合病房，提升社区住院服务能力和床位使用效率。在保证使用率的基础上，有效控制与降低平均住院天数。扩大家庭病床服务覆盖，加强家庭病床服务与住院服务、居家安宁疗护、居家康复、居家护理等服务衔接，积极开展“互联网+家庭病床服务”试点工作。

4.推进“三中心、二诊室”建设。依托市区为民办实事项目和民生重点项目，年内完成1家社区康复中心、1家健康管理中心、3家社区护理中心、2家社区标准化口腔诊室和1—2家标准化社区门诊手术室建设。持续推进已建项目的内涵拓展和服务扩容。积极推广清创缝合、表浅脓肿切开引流、拔甲术等一批操作类适宜技术的社区应用。

二、强化医防融合的公共卫生网底功能

5.继续做好社区发热诊疗和传染病防控。继续做好社区发热哨点诊室建设，持续做好发热诊疗监测，发挥社区发热哨点诊室网底“哨兵”作用。积极贯彻落实国家和本市传染病防控责任清单，协同推进社区预防接种服务，引导优化服务时间和服务方式。依托健康副校（园）长、卫生监督协管员机制，做好学校防控工作。

6.规范实施国家基本公共卫生项目。强化“以人为核心”的老年人健康管理服务，实施“678”健康服务，对65岁及以上老年人，结合签约、续约等工作，做好体检告知、健康体检和健康评估；对70岁及以上老年人，推广以家庭为单元签约，建立家庭健康账户，形成健康共济；对80岁及以上老年人，做到签约基本全覆盖，结合家庭病床、医养结合、长护险等工作，落实上门健康随访。促进老年人健康数据、体检数据在信息平台有效归集应用。2025年老年人健康管理率达到65%以上。强化电子健康档案规范管理和应用，建立电子健康档案与签约服务关系相对应的工作机制，逐步实现“签管一致”，推动向居民开放以电子健康档案首页信息为基础的健康评估报告。做好0—6岁儿童的健康管理。

7.协同开展预防保健相关筛查工作。根据《上海市社区卫生服务中心儿童早期发展基地建设指引》（征求意见稿）推进开展社区卫生服务中心儿童早期发展基地建设工作。实现65%社区卫生服务中心具备老年肌少症筛查能力。

三、强化以人为中心的健康管理服务功能

8.做精做细家庭医生签约服务。落实家庭医生签约服务规范（2024版）工作要求，扩大签约覆盖面，年内全区家庭医生签约率达到45%以上。规范签约续约服务流程，扩大服务供给，强化服务内涵。加强功能园区家医签约服务推广，根据园区人群特点，聚焦商务楼宇从业人员职业紧张、肌肉骨骼疾患、眼干燥症等与工作相关的健康问题，采取延时服务、错峰预约，为功能园区提供中医养生、康复适宜技术等服务。

9.积极开展家庭医生“签约有感”行动。做实对签约居民健康咨询服务，电话联系每年至少1次；对签约居民普遍按节气开展健康教育和健康提示，每年至少12次。对80岁及以上签约老年人每年开展上门健康随访至少1次，提供药学、护理等服务。完善“互联网+签约服务”平台，推进互联网签约服务场景应用，提高签约服务可及性、便利性与黏合性。推进家庭医生参与老年照护统一需求上门评估工作。有序申报和组织实施本区家庭医生签约特色服务——为“三高”及超重肥胖签约居民提供精准化运动膳食指导干预。依托签约居民健康档案、诊疗与体检数据等，评估筛选“高血压、高血糖、高血脂”和超重肥胖签约人群，主动提供精准化“运动膳食指导建议书”，并结合慢病规范管理工作，增加定期专项监测和随访督促，对有意愿的对象纳入杨浦区“社区运动健康师”个性化运动干预队列，进一步通过运动膳食等非药物手段，有效控制和降低签约居民慢病相关危险因素、提高健康水平和减轻卫生经济负担。

10.持续推进社区分诊转诊工作。落实签约居民预约转诊医疗服务规范，按照就近、可及和逐级原则，结合社区基本病种清单应用，将符合转诊指征的签约居民优先转诊至签约组合内医疗机构。规范设置社区卫生服务中心签约居民服务窗口，提供预约咨询、对接上级医疗机构转诊服务。用好市级转诊平台专家号源，做好转诊居民跟踪和后续健康管理服务，提升签约居民就医感受度和获得感。继续推进区属医联体上下级医疗机构常见病、慢性病用药衔接，探索实施签约居民下转工作试点，有效满足居民诊疗需求。

11.加快建设社区全方位健康管理。指导推进殷行等有条件的社区卫生服务中心依托“社区健康管理中心”试点建设，面向社区居民，提供集建档、筛查、诊疗和健康教育干预等为一体的全程、连续健康管理服务。以电子健康档案应用为载体，强化社区卫生数字底座建设，优化居民健康评估报告反馈机制。积极推进数智赋能社区卫生，鼓励拓展数字化应用场景和社区智能健康管理工具运用。推动同伴教育、精准科普，结合杨浦“健康积分制”试点，引导居民主动树立“健康第一责任人”理念，倡导形成主动健康的生活方式。

四、强化协同推进的支撑保障机制

12.大力促进社区队伍能力提升。结合社区诊疗能力提升需求，依托医学院校附属社区卫生服务中心及教学基地建设、紧密型区属医联体和各类专科专病联盟合作等，继续开展年度社区医生集中式骨干培训和区级家庭医生团队技能比武，有序安排社区医生至上级医院进修、轮转，积极推进区属医联体内社区全科医生双聘机制，加大提升社区队伍能力。持续深化“医联体专家工作室”内涵建设，推动上级医院副高以上专科医生下沉社区开展门诊、带教、查房等工作，促进社区薄弱专病科室建设。协同推进社区医生儿童健康能力提升培训和社区儿童早期发展基地建设。

13.优化实施社区综合评价和家庭医生签约服务绩效评价。围绕国家“优质服务基层行”活动、社区医院建设、基层卫生发展指数评价等工作，统筹做好本区社区卫生服务综合评价、基本公共卫生服务绩效评价等工作。围绕签约规范、签约真实、有效服务、提升居民感受等内容，强化常态化质控和专项质控，进一步优化家庭医生签约服务绩效评价的激励机制。

14.继续做好基层卫生宣传工作。运用通俗易懂的表现形式，推广家庭医生签约服务、预约转诊、家庭病床等。协同开展“世界家庭医生日”“世界安宁疗护日”等主题活动，协助做好优秀家庭医生和社区卫生管理者推选工作，提升杨浦社区卫生服务影响力和社区医务人员职业认同感。

抄送：区疾病预防控制中心（区卫生监督所）、区属公立医院和防治机构

 上海市杨浦区卫生健康委员会办公室            2025年4月11日印发