2021年10月31日7时20分许，在杨浦区107街坊（二期）保障性住房项目，南京鼎城建筑设备租赁有限公司现场作业人员从平板货车上吊运混凝土叠合板构件至堆场过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡、二人重伤。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区建设管理委、区总工会、区公安分局等部门组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

建设单位：上海杨浦置地有限公司，经营场所：上海市杨浦区松花江路327号4幢11楼，法定代表人：黄某某，属于有限责任公司。经营范围：房地产开发、经营等。

总包单位：上海公路桥梁(集团)有限公司（以下简称路桥公司），经营场所：上海市杨浦区国科路36号，法定代表人：沈某某，属于有限责任公司。经营范围：市政、公路及桥梁工程、工业及民用建筑和安装工程等。

监理公司：上海正亚工程咨询有限公司（以下简称正亚公司），经营场所：上海市杨浦区松花江路243号5幢3楼，法定代表人：蔡某某，属于有限责任公司。经营范围：建设工程监理等。

专业分包单位：南京鼎城建筑设备租赁有限公司（以下简称鼎城公司），经营场所：南京市秦淮区红花街道广洋吴家山19-3号，法定代表人：周某，属于有限责任公司。经营范围：建筑设备租赁、维修、安装等。

劳务分包单位：上海光复劳务服务有限公司（以下简称光复公司），注册地址：上海市杨浦区波阳路16号1416室，法定代表人：吴某某，属于有限责任公司。经营范围：为国内企业提供劳务派遣服务等。

混凝土叠合板供应商：上海郦浒新型建筑材料有限公司（以下简称郦浒公司），注册地址：上海市崇明区城桥镇中街山路988号3幢A1、B1、C1、D，法定代表人：施某某，属于有限责任公司。经营范围：混凝土预制构件的生产、销售等。

（二）合同签署及有关调查情况

1、2018年6月，上海杨浦置地有限公司与路桥公司签订了《上海市建设工程设计勘察施工一体化合同》，工程名称：杨浦区107街坊（二期）保障性住房项目，项目经理：余某，工程地点：杨浦区大桥街道107街坊内，合同价款：人民币921，127，219元（大写：玖亿贰仟壹佰壹拾贰万柒仟贰佰壹拾玖元）。项目登记安全员为王某某、严某某、林某某，实际仅有王某某驻场负责安全管理。

2、2020年4月，路桥公司与鼎城公司签订了《建设工程专业分包合同》，工程内容：杨浦区107街坊（二期）保障性住房项目现场塔吊、升降机设备的进场安装、机械施工使用及退场，合同价款：人民币17,654,600（大写：壹仟柒佰陆拾伍万肆仟陆佰元）。项目经理为赵某某，并指派杨某为现场负责人。

3、鼎城公司项目现场塔吊指挥工及驾驶员，由杨某统一安排进场。杨某某为2#塔吊指挥、汪某某为2#塔吊驾驶员。现场塔吊指挥工及驾驶员均未与鼎城公司签订劳动合同，由路桥公司进行了三级安全教育和安全交底。

4、2021年3月，路桥公司与光复公司签订了《建设工程施工劳务分包合同》，分包范围：杨浦区河间路107街坊地上部分1#、2#、6#、7#、8#、9#住宅楼，1#、2#、3#、4#公建配套、变电站、门卫工程及有关业主要求的承包范围，合同价款：人民币50,145,878元（大写：伍仟零壹拾肆万伍仟捌佰柒拾捌元）。提供分包劳务内容：主体工程劳务（不含混凝土构建吊装），光复公司指派李某某为现场负责人、史某某为现场副经理及施工员，实际项目现场由光复公司负责工程管理。

5、2021年4月，路桥公司与郦浒公司签订了《材料采购合同》，工程内容：采购预制阳台板、预制剪力墙、预制梁等混凝土预制构件，合同价款：人民币56,489,053元（大写：伍仟陆佰肆拾捌万玖仟零伍拾叁元）。合同约定混凝土叠合板的装卸由郦浒公司负责，由卢某某现场负责，卢某某进场后与光复公司签订了劳动合同，纳入光复公司管理，为混凝土吊装班组工人。

6、2021年10月30日，史某某通知郦浒公司于次日将1号楼安装所需混凝土叠合板送至项目，并通知卢某某安排人员安装作业。10月31日5时40分左右，郦浒公司安排运输车辆（车牌号：沪FE5635）将4垛（共36块）混凝土叠合板运送至项目地，并停靠在2号楼北侧地面。至事故发生前，光复公司未告知监理单位当天工作量。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年10月31日6时许，杨某某、汪某某上工后先将1号楼北侧地面的货物吊运至1号楼顶。卢某某到场通知杨某某、汪某某准备进行混凝土叠合板作业，并在场负责管理。杨某某在未核实起吊物重量和未进行试吊情况下，按照货车装运垛数计划分4次将混凝土叠合板卸至1号楼北侧已清空的地面上。工作至第3吊，杨某某指挥汪某某起吊，汪某某驾驶2#塔吊未进行试吊，就直接起吊货物并旋转起重臂至指定位置，载重小车向起重臂顶端滑动。杨某某发现情况后通过对讲机通知汪某某：“收小车。”但载重小车继续向前，打到起重臂顶端，2#塔吊随即倒塌弯折，砸到1号楼西侧围墙及临青路路面，汪某某从驾驶室内摔落地面。在临青路上的行人盛某某被倒塌塔吊压折的行道树碰伤，行人刘某某被倒塌塔吊惊吓摔伤。

（二）救援情况

事故发生后，杨某电话通知项目安全员王某某，王某某在赶往现场过程中向项目管理层和公司汇报事故情况，王某某到现场检查后发现2#塔吊起重臂砸塌临青路围墙，配重块砸坏临青路路面，他随即拨打了119、110及120电话，救护车至现场后确认汪某某当场死亡，并将伤者盛某某、刘某某送至长海医院救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成汪某某（男，34岁，云南人）一人死亡，盛某某（女，75岁，上海人）、刘某某（男，71岁，上海人）二人重伤。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约260万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生在杨浦区107街坊（二期）保障性住房项目工地内，基地东至规划双阳路，西至临青路，南至平凉路，北至河间路。

2、事故点为位于项目工程西侧的1、2号楼南侧的2#塔吊，塔吊与1、2号楼连廊连接。项目1、2号楼为两栋在建建筑，目前楼层总高为8层，1、2号楼建筑物南侧近平凉路，西侧近临青路。2#塔吊向西北方向侧弯折成三段，第一段塔吊钢结构弯折压在1号楼建筑物8层顶端，第二段塔吊钢结构沿1号楼建筑物西墙弯折向地面，起重机驾驶室已完全颠倒，距地高约15米，驾驶室面朝1号楼西墙，驾驶室前挡风玻璃已破碎，第三段为塔吊臂和工作平台，塔吊臂由南向北弯折，工作平台向西弯折至临青路路面。临青路（平凉路至河间路段）因事故发生临时封闭。

3、事故塔吊为项目2#塔吊，设备名称：塔式起重机，设备型号：QTZ200（T7520-16D），设备编号：沪AJ-T02830。 事故塔机吊运的构件为9块混凝土叠合板，总计重量约为11.166吨。                                                

4、在1、2号楼西北侧的混凝土构件堆场处堆放有两组混凝土叠合板构件，东侧一组堆放混凝土叠合板共10块，总计重量约为7.142吨，西侧一组堆放混凝土叠合板共9块，总计重量约为7.973吨。在车牌号为沪FE5635的货车上剩余1垛混凝土叠合板。

5、死者为2#塔吊司机，司机仰面躺在1号楼西侧近现场临时电柜门前，其身边有血迹，头上覆盖有一件蓝色外衣，未见佩戴安全帽，鞋子散落着旁边地面上，地上还有一部对讲机。                                                                     

6、项目现场1#塔吊电机位置也已受损。

（二）技术鉴定分析

2021年10月31日，上海市公安局杨浦分局出具了《居民死亡确认书》，汪某某主要死亡原因：高坠。

2021年11月26日，上海长海医院出具了《诊断证明书》，盛某某：右小指中节指骨撕脱性骨折、右腕三角骨骨折，刘某某：横突骨折。

2021年11月8日，受杨浦区建设管理委委托，上海市建设机械检测中心有限公司出具了《“杨浦区107街坊（二期）保障性住房项目”塔机倒塌事故技术鉴定报告》，事故结论：塔机在吊装作业时，吊运的混凝土叠合板重量为该幅度处理论重量的187.5%。此时力矩限制器的100%力矩开关触电未触碰到对应的调整螺杆端部，无法切断塔机起升向上和载重小车向外变幅的电路，使得司机可以继续操作塔机调运重物，在塔机回转过程中，由于超载，使得塔机塔身失稳弯折，整体倾覆，导致事故发生。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

起重作业人员违反《起重机械安全规程》（GB6067.1-2010）、《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》（JGJ276-2012）有关规定，超载吊运重物。

2、间接原因

（1）鼎城公司安全生产主体责任落实不到位，督促、教育从业人员严格执行安全操作规程不力，起重作业人员未落实设备点检，指挥人员未掌握安全操作技能，现场未设专人监护。

（2）郦浒公司现场安全管理不到位，未对卸货作业现场进行安全检查。

（3）路桥公司项目安全管理力量配备不足，现场安全管理缺失。

（4）光复公司在未经项目总包及监理单位同意情况下，擅自帮助郦浒公司组织现场吊运作业。

（5）正亚公司对项目相关单位监督不力，未将现场管理情况及时报告建设单位及有关主管部门。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议

1、汪某某，鼎城公司塔吊驾驶员，对事故发生负有直接责任，因其在事故中死亡，故不予追究。

2、杨某某，鼎城公司塔吊指挥员，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关处理。

3、赵某某，鼎城公司项目经理，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理部门依法对其给予行政处罚。

4、施某某，郦浒公司法定代表人，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理部门依法对其给予行政处罚。

5、余某，路桥公司项目经理，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理部门依法对其给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1、鼎城公司,项目专业分包单位，对事故发生负有责任。建议区应急管理部门依法给予其行政处罚。

2、路桥公司，项目总包单位，对事故发生负有责任。建议区建设管理部门依法给予其行政处罚。

3、正亚公司，项目监理单位，对事故发生负有责任。建议区建设管理部门依法给予其行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）鼎城公司要严格落实安全生产主体责任，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，切实加强本单位安全生产教育和培训，规范签订合同，督促作业人员严格按照有关安全管理规定开展作业，危险作业应设专人进行安全管理。

（二）路桥公司要严格落实项目总包安全管理职责，配齐安全管理队伍，加强施工安全管理和进场人员管理，规范项目发包，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三）正亚公司要认真履行监理职责，严格审核安全管理人员到岗履职情况，督促施工单位落实作业人员安全教育和交底，强化现场危险作业审查力度，严防违章违规作业。

（四）光复公司要服从总包单位的工作安排，督促现场作业人员严格遵守各项安全管理规定，加强作业人员安全教育和安全培训，杜绝违章违规行为。

（五）郦浒公司应认真履行合同义务，承担货物至现场的卸货职责，安排具有安全管理能力的人员进行现场管理。

                   南京鼎城建筑设备租赁有限公司

“10.31”高处坠落死亡事故调查组    

                         2022年1月7日