2018年7月8日下午3时左右，上海普研建筑安装工程有限公司在杨浦区军工路516号上海理工大学机械学院实验室改造工程项目施工现场，施工人员在拆除房间内隔墙时，发生一起坍塌事故，造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定（沪府规﹝2018﹞7号），由杨浦区人民政府授权，区安监局牵头，会同区总工会、区建管委、市公安局文保分局等部门，并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

施工单位：上海普研建筑安装工程有限公司（以下简称普研公司），注册地址：上海庙镇经济开发区（宏海公路681号），法定代表人：周某某。属于有限责任公司（国内合资）。经营范围：建筑安装工程、房屋建筑工程、建筑装饰装修工程等。资质情况：建筑工程施工总承包二级等。

项目发包单位：上海理工大学（以下简称上理工），注册地址：上海市军工路516号，法定代表人：丁某某。

（二）合同签署等基本情况

1、2018年7月12日，普研公司与上理工补签了《建筑装饰工程施工合同》，工程名称：机械学院实验室改造工程，工程地点：军工路516号，承包范围：拆除展厅内墙体、内墙涂料粉刷、室外浇筑混凝土路面等，工程价款（人民币）：97395.73元，未写明工期。

2、2017年4月17日，上理工就学校《2017-2018年度零星维修工程施工入围》进行公开招标。2017年5月12日，普研公司参与了该项目投标。2017年5月23日，上理工发出了普研公司的《中标通知书》。

3、2018年6月，普研公司参与了上理工组织机械学院实验室改造工程项目比价，工程报价人民币97395.73元。上理工出具了《学校小修工程入围公司比价备案表》，服务项目：机械学院实验室改造，服务内容：拆除原有内部墙体、房间涂料重做、新开门洞、室外铺设路面、室内地板装修等，2018年7月3日学校后勤管理处项目负责人赵某建议选择供应商普研公司，后勤管理处处长曲某某同意确认。

4、2018年6月17日，普研公司与现场施工负责人段某签订了《劳动合同书》，约定固定期限：自2018年6月18日至2019年6月17日止，共12月。

5、段某为完成该工程通过邓某某找来吴某某、付某某等4名现场作业人员，现场作业人员均未与普研公司签订劳动合同。

二、事故发生经过及救援情况

2018年7月8日下午1时左右，普研公司现场作业人员邓某某、吴某某、付某某等5名工人到上理工大学生活动中心4号楼1层大学生创新成果展示厅内对厅内西侧隔墙进行拆除作业，邓某某和付某某分别用电锤先对该墙体离地约0.2米处进行开槽作业，完成墙根开槽后，邓某某、吴某某和付某某分别各自使用一付一层高的移动式脚手架登高对该墙体与南侧、北侧立柱连接位置进行开槽，从下往上进行开槽作业。付某某在完成了北侧部分作业后，将脚手架移动至了后续工作位置，随后到南侧与吴某某一同清理中午已经拆除的墙体垃圾，作业到下午3点左右，邓某某完成了南侧立柱连接位置的开槽作业，准备与吴某某将脚手架移出作业范围的时候，墙体突然倒塌，将邓某某压在墙体下面。

事故发生后，付某某立即将情况电话报告了段某，段某拨打了“110、120”电话，后来急救人员到场后，确认邓某某已当场死亡，消防救援人员将邓某某从倒塌的墙体下面移了出来。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成邓某某（男，50岁，湖南人）一人死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约130万元。

四、现场勘查情况和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1、事故发生地位于军工路516号上理工大学生活动中心4号楼1层大学生创新成果展示厅内。

2、该大学创新成果展示厅门朝南开启，厅内原有东、南、西3面墙体呈U型分布在厅内中央，南、西2面墙体已倒塌在地面，东侧墙体完好。

3、西侧墙体下有一裹尸袋，裹尸袋位于西面倒塌墙体距墙根2米左右处，裹尸袋边有血迹。

4、西侧墙体高约3.4米，长约6.23米，宽约0.27米，已倒塌墙体部分高约3.2米，墙体断面距根部约0.2米，断面处有深约0.18米的破坏性开槽作业痕迹，痕迹为从该墙体西侧开凿。该倒塌墙体南、北两侧有2根长约0.28米，宽约0.27米的立柱。

（二）技术鉴定分析

2018年7月9日，上海市公安局文化保卫分局出具了《居民死亡确认书》，邓某某的死亡原因是压死。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

现场施工人员在拆除厅内墙体时，违反有关拆除施工安全技术管理规定，违章违规并进行冒险作业。

2、间接原因

（1）普研公司在危险作业开始前未制定施工方案，未对现场作业人员进行安全培训教育和安全交底，无安全教育记录，现场作业人员安全意识淡薄。

（2）普研公司现场安全管理人员未到岗管理，未能及时发现并消除生产安全事故隐患。

（3）上理工对工程承包单位安全管理缺失，在施工作业前未签订施工作业合同和安全管理协议，对施工单位缺失统一协调管理。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、对有关责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任者的责任认定和处理建议 

1、邓某某，普研公司现场作业人员，对事故发生负有直接责任。鉴于其已死亡，建议不予追究。

2、周某某，普研公司法定代表人总经理，对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法对其依法给予行政处罚。

3、段某，普研公司现场负责人，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成普研公司按照公司管理规定对其进行处理。

4、曲某某，上理工后勤管理处处长，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法对其进行警示约谈。

5、赵某，上理工后勤管理处项目负责人，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成上理工按照单位管理规定对其进行处理。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

普研公司，对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法对该公司给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）普研公司要严格落实安全生产主体责任，认真开展安全生产检查，举一反三，吸取事故教训，施工作业前制定专项施工方案，加强安全生产现场管理，确保安全管理人员到岗监督，并督促作业人员严格执行方案内容。

（二）普研公司要规范用工制度，及时与现场作业人员签订合同，加强对从业人员安全生产教育培训，切实教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员安全意识和事故防范能力。

（三）上理工要规范工程发包制度，严格按照法律法规规定签订工程合同及安全生产管理协议，并按照法律法规的有关规定加强对承包单位的安全管理监督工作，定期开展安全检查。

                     上海普研建筑安装工程有限公司“7.8”坍塌死亡事故调查组

                        2018年9月4日