2024年1月31日0时20分左右，在杨浦区民府路602号T3楼，深圳市正生泰信息技术有限公司作业人员在弱电设备安装过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人重伤，直接经济损失约人民币150万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区总工会组成深圳市正生泰信息技术有限公司“1·31”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员处理建议及加强和改进工作措施的建议。

经调查认定，深圳市正生泰信息技术有限公司“1·31”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.项目承包单位：深圳市正生泰信息技术有限公司（以下简称正生泰公司），法定代表人：张美满，注册地址：深圳市南山区南山街道荔湾社区前海路0070号泛海城市广场1-C1011，统一社会信用代码：91440300MA5GP03H5X，经营范围：计算机电子产品及外部设备、通信设备、智能化安防设备的技术开发、设计、销售、技术维护；承接弱电工程、网络应用工程等。

2.项目发包单位：上海丰彩熠熠餐饮管理有限公司（以下简称丰彩熠熠公司），法定代表人：蒋幼淳，注册地址：上海市杨浦区国通路127号16层（集中登记地），统一社会信用代码：91310110MAD0P15E6T，经营范围：餐饮管理等。

（二）涉事项目情况

1.2023年11月28日，丰彩熠熠公司与正生泰公司签订《弱电系统工程项目合同》。合同约定项目主要内容：弱电系统安装调试，完工日期由双方协商约定，为2023年12月20日，总工期约为20个日历天，合同总金额为7.8529万元（含3%专票），工程地点为杨浦区国通路127号16层。实际施工地址民府路602号T3楼法蓝斯餐厅、亞斑西餐厅。正生泰公司项目总负责人为鲁长生。

2.2024年1月7日，鲁长生通过微信小程序发布临时作业人员招聘信息。1月8日晚，王德进应聘上岗，约定工钱每天400元。王德进基本上在夜间进行作业，至事发前一共作业约13天。

（三）事故发生安全管理相关情况

经调查，正生泰公司法定代表人张美满系鲁长生岳父，实际不参与公司管理，该公司全员只有鲁长生一人。王德进应聘上岗后，正生泰公司未对其进行书面安全教育、未发放劳动防护用品、未查验其高处作业特种作业操作证。

（四）事故发生经过

2024年1月30日20时34分左右，王德进与鲁长生在民府路602号T3法蓝斯餐厅会合。21时左右开始作业，先安装好法蓝斯餐厅外围1个监控、2个音箱，再去亞斑西餐厅安装一样的设备。大约1月31日0时20分左右，鲁长生在餐厅里面的门头上，把原先布好的线穿到室外，由于线材无法穿透墙体填充物，王德进找到铁丝，登上餐厅门外的人字梯，准备用铁丝从外面穿透墙体填充物，帮助鲁长生做引线，作业过程中不慎从高约3米左右的人字梯摔落至地面。

（五）事故现场情况

1.事故发生在上海市杨浦区民府路602号T3亞斑西餐厅。

2.事故点在亞斑西餐厅门口1M处，餐厅门朝向北，门口西侧、北侧为商业公共区域，门口东侧设有室外餐饮区，铺设有木地板。

3.室外餐饮区木地板离地面高大概15cm，室外餐饮区入口位置上倒伏有一部人字梯，人字梯两脚支架已撑开，大致呈东西向。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

此次事故造成王德进（男，35岁，贵州人）一人重伤。王德进于事故发生后第36日死亡。

2.直接经济损失

事故直接经济损失约150万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

1月31日1时左右，区应急局、区公安分局、区总工会、新江湾城街道接报后，立即赶赴现场。到场后，王德进已被送至长海医院救治。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，鲁长生拨打了“120”急救电话，120急救人员赶到后，将王德进送至长海医院救治。鲁长生随车到达长海医院后，拨打了“110”报警电话。

（三）医疗救治情况

1月31日上午，王德进经长海医院抢救，转入ICU进行监护，生命体征平稳。3月7日，王德进在长海医院死亡，长海医院出具王德进《居民死亡医学证明》，直接死亡原因为脑死亡、脑疝。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

现场作业人员未按规定使用劳动防护用品，高处作业过程中失稳坠落，导致事故发生。

（二）间接原因分析

1.现场作业人员安全意识淡薄，未安排专门人员进行现场安全管理，安全管理缺失。

2.项目负责人未对本单位的安全生产工作全面负责，未履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位安全生产工作，未能及时发现、制止作业人员的违章违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。

（三）其他可能因素排除

结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

四、事故存在的主要问题

1.正生泰公司未安排现场安全管理人员，未确保操作规程和安全措施的落实。

2.丰彩熠熠公司未落实入场教育与安全交底，未明确安全生产管理职责、义务和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行检查与协调管理。

五、对有关责任人员的处理建议

1.王德进，正生泰公司作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

2.鲁长生，正生泰公司项目负责人，对事故发生负有领导责任，建议上海市杨浦区应急管理局对其依据相关法律法规给予行政处罚。

六、事故主要教训

1.要强化从业人员安全教育培训，提升从业人员安全意识，必须通过多层次的安全培训，进入作业现场必须了解作业安全基本特点、施工作业存在的危害因素、施工作业应遵守的安全规定，促使从业人员提高自我防护意识和能力。

2.要强化高处作业等危险作业安全管理，安排专门人员进行现场安全管理，规范使用人字梯从事登高作业，正确佩戴、使用劳防防护用品，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

七、事故整改和防范措施

（一）健全安全生产责任制

正生泰公司要认真吸取本次事故教训，必须严格遵守安全生产法要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，组织实施本单位安全生产教育和培训计划，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。，加强作业人员安全教育，强化员工安全意识。

（二）强化现场作业管理

正生泰公司必须将安全主体责任落到实处，严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的问题，教育并监督好作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，坚决杜绝制度流于形式的问题，安排专门安全管理人员，保障措施到位，确保各项安全生产措施落到实处。

（三）规范统一协调管理

丰彩熠熠公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，落实安全要求，加强外来作业人员的安全培训教育，坚决杜绝“以包代管、包而不管”，及时告知作业场所存在的安全隐患及风险，明确安全生产管理职责、义务和应当采取的安全措施，同时指定专职安全生产管理人员进行检查与协调管理。