2025年，杨浦区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，按照区委、区政府和市医保局部署要求，坚持“以人民健康”为中心，锚定“奋力解除全体人民疾病医疗后顾之忧”的根本目的，深化医保领域改革，赋能医药产业发展，维护医保基金安全，提升医保民生福祉，为杨浦奋力打造人民城市最佳实践地贡献医保力量。

一、加强多层次医疗保障衔接，着力减轻群众就医负担

完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系，引导支持商业健康保险、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。健全全民参保长效机制,制定《关于建立多部门协同基本医保全民参保联动的长效机制》并纳入区政府重大决策，建立“一人一档”数据库。稳步调整基本医保待遇标准，提高基本医保保障水平。优化居民医保大病保险经办流程，提升居民大病费用结算效率。完善医疗救助“免申即享”，规范医疗救助基金管理。推动优化灵活就业人员生育保险政策落地，提升生育保险经办服务效能。落实衔接国家和市局要求，推进长期护理保险制度落地实施，提高护理等级评估规范化水平。

二、主动服务医药企业需求，助力生命健康产业发展

关心关注区内创新药械企业，常态化开展“医保医企面对面”活动，加强政策宣传解读，对有纳保需求的优质项目、企业给予扶持。落实创新药入院支付支持举措，推动医疗机构及时配备创新药，做到“应配尽配”。做好新版医保药品目录的落地，及时回应企业关切，营造良好舆论氛围。积极融入医药医疗产业链工作，搭建医保、医疗、医药三方互动交流平台，引导更多医药机构在“热点”“盲点”区域布局。

三、丰富商业保险产品供给，促进医保商保协同发展

深化社商融合，支持商业健康保险与基本医疗保险协同发展，鼓励商保机构创新保障内容，丰富保障供给。协同社区运动健康师项目，鼓励商保机构创新开发医保个账结余资金可购买的商保产品。持续推进“沪惠保”宣传力度，探索“沪惠保”项目与社会救助相互衔接，让更好满足群众多层次医疗保障需求。支持商保产品实现“直赔”“快赔”“主动赔”，实现医保商保在医疗机构内的同步结算。

四、深化医保支付方式改革，推动医疗医保医药联动发展

完善区域医保基金总额预算管理办法，强化总额预算精细化管理，优化定点医疗机构绩效考核机制，充分发挥医保引导约束作用。全面实施总额预算管理框架下的“四位一体”多元复合住院医保支付方式改革，贯彻特例单议、协商谈判等五大配套机制，加大政策培训、强化分类指导，促进医疗机构成本控制和医疗质量双提升。探索适应紧密型城市医疗集团特点的医保总额预算管理方式和按人头打包付费改革，协同促进分级诊疗体系建设。加强家庭医生签约服务支持力度，以杨浦区社区运动健康师项目为特色申报推进签约服务费标准动态调整，推动社区卫生服务提质增效。

五、深化健康医保理念，推进社区运动健康师试点项目

积极推动健康关口前移，持续深化高血压、糖尿病和血脂异常、超重肥胖和阿尔茨海默病等人群的运动健康管理，制定出台杨浦区“三高共管”运动干预项目规范指南。优化升级基于数字健康镜像的运动干预场景二期建设，实现适宜运动干预人群智能筛选、AI运动处方生成、多源运动数据智能采集分析等全流程健康管理。完善社区运动健康师基础班、进修班、进阶版“三位一体”培训体系，解决“体不懂医、医不懂体”瓶颈，不断提升体医融合专业水平。加大运动健康科普宣传，联动各街道、社区卫生服务中心打造针对不同人群的、具有地域特色的运动促进健康示范点，组织开展年度运动健康达人评选活动，积极营造“人人运动一小步，全民健康一大步”浓厚社会氛围。

六、推进药品耗材集采，落实医药价格治理

做好本市药品和高值医用耗材各批次集采中选结果的落地执行，落实集采结余留用政策，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。探索推动基层医疗机构、民营医院、定点药店合理配备集采药品，提升集采药品受益面。全面落实国家医保局医药价格治理各项工作，推进医疗服务价格调整。加强定点零售药店销售价格监测，引导定点零售药店优化完善药品比价工作。

七、健全综合监管机制，巩固医保基金监管高压态势

加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，做实自查自纠、飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督，规范医疗服务行为，保障医保基金安全运行。组织开展医保基金管理突出问题专项整治，全面排查、严肃处置、聚焦重点，压实主体责任，严厉打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，整治监督管理不力、损害群众利益问题。组织实施定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度及实施细则，推动医保基金监管对象从医疗机构延伸到医务人员。推进“药品追溯码”采集及全链条应用，严厉打击串换药品、倒卖药品等违法行为。健全跨部门综合监管机制，综合运用行刑衔接、行纪衔接等手段，强化部门合力。推动涉第三人责任案件追偿工作，依据当事人性质、案件类型、责任主体等因素进行系统分类，形成“一案一档”。加强本市参保人员异地就医监管。深化信用监管体系建设，实行分级分类管理，逐步推行“三书同达”制度，积极构建“执法—修复—合规”监管闭环。

八、数智驱动服务创新，优化医保经办服务

拓展电子处方、定点药店线上支付应用场景，探索“电子处方+线上医保支付”创新模式。丰富医保码应用场景，推进“刷脸付”与“一码付”深度融合。推进医保钱包在就医购药、居保缴费等场景应用，指导区内定点机构开展医保钱包消费试点建设。上线“长护险一件事”“医疗费用救助一件事”，实现减材料、减时间、减环节、减跑动。提升生育保险经办服务效能，探索实现本市定点医疗机构发生的生育保险待遇申领“免申即享”。开通上门远程帮办服务，依托远程服务设备为特殊群体提供“进家门”办理模式。打造杨浦医保中心标准化、集成化、智慧化经办服务大厅，推出“医保服务电子指南”，设立24小时智慧服务区。运用人工智能、大数据模型赋能，优化零星报销智能审核系统、打造“数字讲师”视频微课、扩大智能客服“小医”应用场景。

九、突出法治和规划引领，领航医保治理创新发展

全面贯彻落实《上海市医疗保障条例》，推动全民学法知法守法，营造安全有序、公平可及的医保法治新环境。高质量完成“十四五”规划各项任务目标，启动“十五五”医疗保障领域规划编制工作。用好市医保“共享子模块”“一屏观医保”，常态化开展基金运行监测，切实提升医保管理水平和有效控费。完善绩效考核机制，压实定点医药机构管理费用主体责任。组织开展医保基金监管、全面参保集中宣传活动，优化“杨浦医保”“杨浦区社区运动健康师”公众号及视频号，宣传医保政策法规、传播运动健康理念、提高群众对医保工作的知晓度、支持度。积极回应社会关切，持续做好舆情事件处置、12345热线服务及信访工作，妥善处理群众诉求。

十、加强党的建设，推进全面从严治党

持续学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，深化落实“第一议题”制度，坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。组织开展中央八项规定集中学习教育，巩固深化主题教育和党纪学习教育成果，推动学习教育有序有效开展。深化模范机关建设，擦亮“彩虹医保 多彩保障”支部品牌，推动党建引领医保治理精细化。坚持正确的选人用人导向，突出政治标准，加强干部教育管理，提升干部履职的专业能力，打造“人民在我心中”的高素质专业化医保干部队伍。深化“四责协同”机制建设，推动主体责任、监督责任、职能部门监管责任同向发力。做好巡察整改“后半篇”文章，不折不扣地抓好整改落实。聚焦监督重点和关键环节，整合各类监督力量，形成监管合力。常态化开展警示教育，创新教育方式，深刻剖析典型案例，提升警示教育效果。

上海市杨浦区医疗保障局

2025年3月28日