关于印发《杨浦区精神障碍社区康复试点工作方案》的通知

各相关单位、街道办事处：

为贯彻落实民政部等部门关于加快精神障碍社区康复服务发展的工作要求，更好地推进杨浦精神障碍社区康复试点工作，现将《杨浦区精神障碍社区康复试点工作方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

附件：《杨浦区精神障碍社区康复试点工作方案》

                                                  杨浦区民政局

                                                 2021年3月29日

附件

杨浦区精神障碍社区康复试点工作方案

为加快推进杨浦区精神障碍社区康复服务发展，进一步提升精神障碍患者恢复生活自理能力和社会适应能力，根据民政部、财政部、卫生计生委、中国残联《关于加快精神障碍社区康复服务发展的意见》（民发〔2017〕147号）、《上海市精神卫生体系建设发展规划（2020—2030年）》和上海市民政局《关于开展精神障碍社区康复试点工作的通知》（沪民残福发〔2020〕10号）精神，结合我区实际，决定在殷行街道开展精神障碍社区康复试点工作。现制定工作方案如下：

一、任务目标

（一）探索建立由政府主导、民政牵头、部门协作、社会参与、运行高效的精神障碍社区康复服务工作体制机制。通过政府购买服务方式，委托专业社会组织开展精神障碍社区康复服务工作。

（二）推进杨浦区精神障碍社区康复服务体系建设，基本建立以家庭为基础、机构为支撑的“社会化、综合性、开放式”精神障碍社区康复服务体系。

（三）提高精神障碍患者生活自理能力、促进适应社会能力、恢复职业能力，提升家庭照护能力，努力实现接受社区康复服务的居家患者病情复发率、致残率显著降低，自理率、就业率不断提高。

二、服务对象

目前病情稳定无肇事肇祸倾向、经精神卫生专业医疗机构出院评估可进行社区康复且有康复需求的精神障碍患者可纳入本次试点服务对象。

三、服务内容

围绕精神障碍患者的不同需求，有计划、针对性地开展精神卫生健康教育和精神康复知识培训，重点提供药物自我管理、症状自我监控、生活技能、社交技能、职业能力等训练；开展文教体能、娱乐休闲等综合性康复，提供精神卫生、心理咨询、心理疏导等服务；为社区康复提供必需的服务场地、设施设备以及人员配备，依托街道阳光心园等机构落实精神障碍社区康复服务基地。

四、运作机制

探索建立“1+3”精神障碍社区康复运作机制，即以“信息平台”为依托，建立“康复转介、就业转介、社区支持”三项机制。

（一）建立信息平台

与区残联、区精神卫生中心、社区卫生服务中心等部门建立信息沟通与工作协调机制，实现信息共享。每月与区残联对接，获取社区精神障碍患者相关政策福利资讯，帮助患者及其家庭获得更多资源支持，解决其家庭困难。每季度与区精神卫生中心、社区卫生服务中心对接，掌握转介患者名单并及时跟进，了解最新康复医疗资讯。依托“社区云”平台进行信息交汇，互通精神障碍患者服务需求，有效助力精准化服务。

（二）建立康复转介机制

加强精神障碍治疗与康复资源的整合协调，建立信息共享、衔接顺畅、运转有序的服务转介系统。经患者和监护人同意后，适宜参加社区康复的患者可由医院转介到社区康复平台；开通转诊治疗绿色通道，精神障碍患者在社区康复期间病情复发的，可通过社区康复机构向医院快速转介，形成“医院治疗-社区康复-医院治疗”的医联转介体系。

（三）建立就业转介机制

对病情稳定、具有就业意愿且具备就业能力的精神障碍患者，经功能评估合格后，向相关单位推荐就业，或转介到残疾人就业服务机构推荐就业。协助做好职业辅导和精神关怀工作。对符合条件的转介人员，按规定落实就业扶持政策。

（四）建立社区支持机制

建立以家属照护者、社区康复协调员、居委干部、社区民警、社区卫生服务中心等为主的综合管理小组，对生活困难的精神障碍患者家庭提供关爱帮助，解决其实际困难。针对精神障碍患者家庭，开展居家康复指导、专家讲座、家庭互助活动等，强化家庭监护主体责任，使家属明确照护职责、了解相关政策，提升照料技能，缓解情绪压力。组织开展各类社区融合活动，宣传精神卫生知识，鼓励精神障碍患者参与社区志愿服务活动，发挥其自身价值，引导其积极接触社会、融入社会。协调社区志愿者和志愿服务组织为有需要的家庭提供志愿服务。

五、保障措施

（一）加强组织领导

成立杨浦区精神障碍社区康复试点工作协调推进小组，由区民政局牵头，区民政局局长、党组书记担任组长，区民政局分管副局长担任常务副组长，成员单位由区民政局、区财政局、区卫健委、区残联、区委政法委、区公安分局、区人社局、区医保局、区城市运行管理中心、殷行街道、社会组织等组成。每年召开2次协调推进小组会议，统筹协调解决资源整合、机构运行、保障等问题。

区民政局负责牵头组织实施精神障碍社区康复试点工作，通过政府购买服务方式委托社会组织承接项目，统筹康复资源，加强队伍建设，组织业务培训，开展工作督导和评估，协调解决试点过程中遇到的困难和问题。区财政局负责支持试点工作经费保障。区卫健委负责提供医疗技术支持，协调区精神卫生中心、社区卫生服务中心等医疗机构做好康复理念和技术下沉社区、随访管理、指导工作。区残联负责维护残疾人康复权益，推动完善社区康复服务设施，开展精神残疾康复知识宣传活动。区委政法委、区公安分局负责督促相关职能部门和街道抓好严重精神障碍患者管控工作，严防肇事肇祸事件发生。区人社局负责做好精神障碍患者社区康复后的就业转介服务。区医保局负责落实精神障碍患者的医疗保险、医疗救助等医疗保障工作。区城市运行管理中心负责协助做好应用场景开发的相关技术支撑工作。

殷行街道负责具体推进精神障碍社区康复试点各项工作，排摸确定服务对象、了解康复需求，协调落实康复场地，做好督促指导等。承接项目的社会组织负责提供精神康复专业训练、支持性服务，为精神障碍患者提供多层次、多样化的社区康复服务。

（二）落实资金保障

本次精神障碍社区康复试点设工作经费，应按照政府购买服务有关规定管理，确保资金使用合法、合规、合理。

（三）组建工作队伍

一是建立以精神科医师、社会工作者为核心，以心理治疗师、心理咨询师、康复师、社区康复协调员等为重要专业力量的综合服务团队，加强业务培训，着力培育一支专业化的精神障碍社区康复服务队伍。二是依托高校及医学康复资源等成立专家顾问团，对社区康复工作给予专业化指导。三是鼓励各方面社会力量为患者及家庭提供各类志愿服务，营造良好社会氛围。

（四）加强宣传引导

以全国助残日、精神卫生日等为契机，开展社区宣传活动，传播精神卫生知识。充分利用各类媒体，多渠道、多角度宣传精神障碍社区康复试点工作成效和典型案例，不断激发康复服务队伍工作热情，努力营造关心关注精神障碍社区康复服务工作的良好社会氛围。

（五）建立督导制度

聘任专业人士担任督导员，对精神障碍社区康复试点工作的推进情况进行督查指导。社会组织每月准时递交项目业务活动表和项目完成情况月报表；项目过半准时递交项目中期报告；项目结束后及时提供工作台账、项目决算表、项目总结报告等相关资料。

六、工作步骤

（一）筹备工作小组，健全服务网络（2021年3月）

制定《杨浦区精神障碍社区康复试点工作方案》。成立区精神障碍社区康复试点工作协调推进小组，建立工作服务网络。通过政府购买服务方式，招募具有专业资质的服务单位承接精神障碍社区康复服务试点工作。在殷行街道召开精神障碍社区康复试点工作启动会。

（二）摸清工作底数，建立任务清单（2021年4月）

开展走访调研，对社区内精神障碍患者进行全面排摸，评估并筛选出适合开展社区康复服务的精神障碍服务对象。建立精神障碍社区康复服务对象的登记和个案管理制度，做到“一人一案”。

（三）认真组织推进，完善服务内容（2021年5月—11月） 

在实施推进过程中，及时收集整理有关在为社区中精神障碍患者开展康复服务过程中的问题建议和案例；开展阶段性评估；掌握精神障碍患者家庭情况，落实救助事项，落实困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴等政策。

（四）开展总结评估，提炼经验做法（2021年12月） 

进行精神障碍社区康复试点工作总结评估，不断提高社区康复服务水平。探索制订精神障碍社区康复服务协议范本，逐步规范服务内容、服务标准和服务流程。通过开展试点工作，形成可复制可推广的试点工作经验，稳步推进本区精神障碍社区康复服务运行机制基本成型。