杨卫计委〔2014〕152号

关于印发《杨浦区2014年深化实施家庭医生

制度工作方案》的通知

区属各医疗卫生单位：

为进一步深化实施家庭医生制度，我委制定了《杨浦区2014年深化实施家庭医生制度工作方案》，现印发给你们，望各单位认真贯彻执行。

附件：杨浦区2014年深化实施家庭医生制度工作方案

上海市杨浦区卫生和计划生育委员会

2014年9月25日

上海市杨浦区卫生和计划生育委员会办公室  

 2014年9月25日印发

附件

杨浦区2014年深化实施家庭医生制度工作方案

深化实施家庭医生制度，是进一步满足社区居民卫生服务需求，促进形成“首诊在社区，大病进医院、康复回社区”有序就医模式的重要举措。根据《上海市进一步深化公立医院机制体制改革三年行动计划（2013-2015年）》（沪府发［2012］103号）和《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》（沪卫基层［2013］7号）、《上海市公立医院体制机制改革三年行动计划（2013-2015年）区县操作指南（2014版）》等文件要求，遵循“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以居民健康为中心，结合区情，制定2014年度深化实施家庭医生制度的工作方案。

一、工作目标

（一）年度目标：进一步规范家庭医生制服务内容，优化家庭医生团队内部运行和外部支撑机制，有效促进家庭医生制签约服务的覆盖面和服务水平，提升家庭医生服务知晓率、依从率和有效性。

（二）重点任务：以家庭医生逐步覆盖、服务模式完善和畅通转诊关系构建为重点。全区所有社区卫生服务中心开展试点。以家庭医生为核心，进一步整合基本医疗与基本公共卫生服务，探索健康管理有效模式。建立起家庭医生考核激励机制。与上级医疗机构建立起通畅的转诊渠道，形成为居民提供便捷、连续的医疗服务链。

（三）主要指标

1、家庭医生覆盖辖区内居委比例达到100%；

2、覆盖到居委内居民对家庭医生的知晓率80%以上；

3、居民与家庭医生签约比例达到40%以上；

4、签约居民当年度利用过签约家庭医生服务比例60%以上；

5、当年度签约居民通过签约家庭医生预约转诊至上级医院，转诊到位率达到80%以上。

二、主要任务

（一）以“家庭医生工作站”建设为抓手，完善服务网络，做实家庭医生制服务。打造由中心“家庭医生健康服务区”——站“家庭医生工作站”——居委“家庭医生健康管理延伸点”直至居民家庭的、更加完善的家庭医生服务网络，明晰服务标识，规范服务内容，统一服务流程，完善服务机制。构建“11125”家庭医生服务模式，即1名全科医生配备1名社区护士及家庭医生助理构成1个“家庭医生团队”，服务责任居委约2500名签约居民；3-5个家庭医生团队构成一个单元，互相协作，有效衔接，保证为签约居民提供全过程、全健康、不间断的基本医疗和健康管理。充分融合杨浦社区“6+4”功能特色，制定实施《杨浦区家庭医生服务包》（见附件），组织家庭医生团队做实服务，让签约居民切实感受到家庭医生服务的连续、全程、便捷和优越性，促进居民主动签约、主动首选家庭医生服务，实现签约居民对家庭医生有效服务利用率≥60%，签约居民健康档案建立率≥98%，动态更新率≥60%；60岁以上签约居民和家庭的年度健康评估和干预指导率≥80%。

（二）全面实施签约居民“慢病长处方”政策，逐步落实医保病人社区“先诊疗后付费”机制。在市区医保办的全力支持下，杨浦区纳入本市“慢病长处方”试点区之一。试点启动后，全区家庭医生对签约高血压、糖尿病、脑卒中和慢性前列腺炎患者，在病情稳定的情况下，实施主诊药物一次门诊4周药量，特殊情况可再增一倍药量，避免其不必要的往返，作为我区“家庭医生制”吸引居民“首诊在社区”的重要支撑。积极推广殷行前期经验，逐步在各社区卫生服务中心实施医保病人“先诊疗后付费”流程，缩短居民看病排队等候时间，提升居民就诊舒适度和满意度。

（三）完善家庭医生和三二级医院“双向转诊”机制，确保绿色通道落到实处。依托区域“3+3”卫生格局，社区与区属三二级医院按照北、中、南三个片区对接，专科专人负责，完善绿色通道。遴选区属三二级医院专科特色专家，建立“家庭医生转诊专家库”，每位专家均向家庭医生开放其专科特点、时间和联系方式等，实践“点对点”的转诊试点。充分利用我区是本市“家庭医生与市级医疗机构专家转诊预约平台”全面开放试点区的资源，推进家庭医生与市级医疗机构专家预约转诊的成功率，综合提升家庭医生转诊效率与有效性。同时，建立家庭医生和区属三二级医院“双向转诊”工作的绩效考核与激励机制，通过有效激励，确保绿色转诊通道落到实处。

（四）加大全科医生培养力度，加快家庭医生队伍建设。整合杨浦区中心医院和同济大学医学院全科医学系优质资源，建立“同济大学医学院全科医学系——社区”全科协同发展机制，发挥区域性全科医生及相关人才的培训培养、带教进修、学术交流、科研合作及内、外向型培养等统筹实施的重要作用，促进区域全科医生培养和家庭医生队伍的建设。进一步完善全科/家庭医生引进机制、绩效激励机制和晋升倾斜政策等，从制度上促进杨浦吸引人才、留住人才，推进区域全科医生/家庭医生队伍的建设和可持续发展，

（五）加快信息化建设，提升家庭医生制服务与管理效率。依托Ⅱ期信息化工程建设，开展家庭医生工作站建设、“家庭医生服务”支持管理系统建设，逐步实现电子化预约门诊与双向转诊、医疗与公共卫生服务一体化、居民健康档案查询和家庭医生服务绩效考核等功能，提升服务与管理效率。

（六）启动我区首届十佳“家庭医生”及团队评选活动，提高社区居民与社会各界对家庭医生的认可度。区总工会、区卫生计生委协同启动实施杨浦区首届十佳“家庭医生团队”和十佳“家庭医生”评选活动，纳入区政府惠民实事工程立功竞赛活动。采用社区居民公开民主推荐、专家和市民代表评审等方式，确定首届十佳“家庭医生”和十佳“家庭医生团队”，通过激励先进、典型引领、广泛宣传，提高社区居民与社会各界对家庭医生的认可度。实现居委内居民对家庭医生制度的知晓率80%以上，签约居民对家庭医生的知晓率80%以上。

（七）建立健全社区卫生服务综合评价与绩效激励体系。根据《上海市社区卫生服务综合评价体系》，制定和实施《杨浦区社区卫生服务综合评价体系》，科学评价和综合推进社区卫生服务的综合实力，考核结果与单位绩效分配直接挂钩。按照市区对基层医疗卫生机构实施绩效工资改革的总体要求，通过建立健全以签约数量、服务数量和质量、居民满意度以及医疗卫生费用控制为主要指标的家庭医生收入分配制度，提高家庭医生收入待遇，多渠道激励和引导家庭医生制走向良性发展轨道。

    三、保障措施

   （一）政策保障

   在杨浦区社区卫生综合改革联席会议的领导下，由分管区长牵头，区卫生计生委协同发改委、编办、宣传、财政、人保、街道（镇）等相关部门，制定与实施深化“家庭医生制度”的具体措施和政策配套。

   （二）组织保障

1、杨浦区社区卫生综合改革联席会议，组织统领和协调实施“家庭医生制度”总体推进工作。

2、区卫生计生委成立以行政主要负责人为组长的领导小组，充分动员卫生系统各单位，做好方案制定、资质认定、人员培训、措施推进、工作督导和评估考核等，会同政府相关部门建立健全与家庭医生制度相匹配的制度与措施。

    3、各社区卫生服务中心成立以行政主要负责人为组长的领导小组，结合各单位实际，明确责任主体，细化工作目标、制定实施计划和具体方案，加强全员培训，落实家庭医生制度推进年度目标任务。

4、区内三、二级医院要全力支持社区卫生“家庭医生制度”服务，组织相关专家参加“三二级医院支持专家库”，进一步完善就诊、会诊、手术、住院等双向转诊“绿色通道”制度与流程，加强对全科医师的业务培训和指导。

5、各街道（镇）以社区卫生管理委员会为平台，依托居委，以各种形式广泛宣传“家庭医生制度”服务，协助签约工作；组织开展社区卫生第三方满意度评估、居民健康档案建设等工作。

    （三）经费保障

卫生计生协同发改委、财政等部门，制定对家庭医生的绩效考核与分配激励倾斜政策。卫生计生会同区财政部门给予各社区卫生服务中心家庭医生制度建设的经费保障。

    附件：杨浦区家庭医生团队服务包内容

二〇一四年九月

附件

杨浦区家庭医生团队服务包内容

    除常规社区卫生服务外，签约居民可享有以下16项优惠服务：

（一）基本医疗类

1、预约优先门诊；

2、为诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、脑卒中和慢性前列腺炎签约患者，一次门诊开足其主诊药物四周药量；配药种类更享优惠;

3、通过家庭医生绿色转诊通道优先转诊至区属上级医疗机构；优先预约市级医疗机构专科门诊资源；

4、优先建立家庭病床；

5、优先安排住院服务；

6、优先安排机构和居家舒缓疗护服务。

（二）公共卫生类

1、为65岁以上签约居民，每年优先安排一次免费健康体检规定项目，同时可享有自选项目“血脂检测”；并根据健康评估结果实施后续干预指导方案；

2、免费自助式健康自测服务和中医“治未病”辩证评估；

3、优先参加社区各类健康教育讲座与咨询活动；

4、优先安排社区每年推出的个性化免费公共卫生服务项目。

——为60岁以上老人优先安排肺炎疫苗免费接种；为有医保的退休居民优先安排大肠癌免费筛查。

（三）健康管理类   

1、提供家庭医生团队电话与电子邮箱，及时应答健康咨询;

2、为签约居民建立电子化健康档案并动态化管理；

3、由家庭医生每年提供1次健康评估并制定有针对性的健康管理方案；

4、家庭医生团队每半年1次主动预约了解签约居民服务需求和健康状况;

5、为高血压、糖尿病患者每季度1次随访指导；为高龄老人、残疾人等特殊人群每月1次随访指导；为新发卒中偏瘫患者提供规范的社区康复训练；

6、为有意愿的居家且行动不便高龄老人，免费提供家属居家护理技能培训。