关于印发《2023年度杨浦区医保定点医疗机构绩效考核办法》的通知 2024-04-03
各定点医疗机构：
《2023年度杨浦区医保定点医疗机构绩效考核办法》经2024年4月1日第七次局长办公会和第八次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。
附件：2023年度杨浦区医保定点医疗机构绩效考核办法
上海市杨浦区医疗保障局
2024年4月3日
附件：
2023年度杨浦区医保定点医疗机构绩效考核办法
为进一步加强和规范我区医疗机构医疗保障定点管理，更好地维护参保人利益，为参保人提供适宜的医疗服务，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共上海市委上海市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》《关于贯彻落实<医疗机构医疗保障定点管理暂行办法>有关事项的通知》（沪医保规﹝2021﹞17号）、《上海市定点医药机构医疗保障基金监管信用管理办法（试行）》《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》等文件精神，结合我区实际，制定本办法。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，深化医疗保障制度改革，坚持人民至上的价值追求，建立定点医疗机构绩效考评机制，明确目标任务，强化责任落实，优化考评体系，严格组织实施，充分发挥考核管理的“指挥棒”作用，加强基金监督管理，规范医疗服务行为，提高基金使用效能，为我区医保事业高质量发展提供坚强保障。
二、考核对象
本办法适用于全区范围内与上海市医疗保险事业管理中心签订《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》的一、二级定点医疗机构。
因新增等原因履行服务协议时间不满3个月的定点医疗机构，不纳入当年考核。
三、考核时间
考核年度为2023年1月1日至12月31日。
四、考核主体
区医保局负责绩效考核工作的组织、实施和监督；负责对考核结果的审定、公布及应用。
区医保局医药服务管理科、基金监管科、区医保中心根据职能分工负责相关考核项目的考核工作。
五、考核方式
采取线上考核和线下考核两种方式。
六、考核内容
考核采用计分制，总分为110分（含基础分100分，加分项10分）。基础分内容主要包括协议管理、质量管理、费用管理、患者负担、医保电子凭证推广应用、目录管理、带量采购、基金监管等八个指标项，加分项内容主要包括创新工作、信息工作两个指标项。
七、考核等级
考核等级根据考核得分确定，分为优秀、合格、基本合格和不合格。不满一个考核年度的定点医药机构不予评优。
考核得分在90分及以上的，考核评定为优秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核评定为合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核评定为基本合格；考核得分在60分以下或存在一票否决事项的，考核评定为不合格。
八、结果运用
（一）与宣传通报挂钩
1.年度考核优秀的，通报表扬，及时总结经验、做法，并形成典型案例，发挥正向激励作用。
2.年度考核基本合格和不合格的，通报批评，及时分析问题、原因，并形成整改方案，定期汇报整改落实情况。
（二）与总额预算预留调节金挂钩
1.年度考核优秀的，不扣除预留调节金。
2.年度考核合格的，以90分为基准，每减少1分扣减预留调节金的3％。若每减少1分的扣款金额不足5000元的，按5000元扣除，直至预留调节金全额扣除为止；若每1%扣款金额超过50万元的，按50万元扣除。
3.年度考核基本合格的，先扣除40%的预留调节金，再以80分为基准，每减少1分再扣减预留调节金的3%。若每1%扣款金额不足5000元的，按5000元扣除，直至预留调节金全额扣除为止；若每1%扣款金额超过50万元的，按50万元扣除。
4.年度考核不合格的，全额扣除预留调节金。
（三）与医保服务协议续签挂钩
1.年度考核优秀和合格的，续签医保服务协议。
2.年度考核基本合格的，限期整改，纳入重点监管对象。整改不到位的，不再续签医保服务协议。
3.年度考核不合格的，暂停医保服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。
（四）与基金监管挂钩
1.年度考核优秀的，除必要检查外，免于当年度医保检查。
2.年度考核合格的，完成当年度医保常规检查。
3.年度考核基本合格的，进行法人约谈，列为重点预警监管对象，当年度完成2轮次医保检查。
4.年度考核不合格的，进行法人约谈，列为重点监管检查对象，年度开展日常检查、预警检查、追踪检查、飞行检查等多种方式监督检查。
（五）与退出机制挂钩
连续两年考核为基本合格的，暂停医保服务3个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止医保服务协议；连续两年考核为不合格的，终止医保服务协议。
九、其他
1.定点医疗机构对考核结果有异议的，可在收到考核结果5个工作日内以书面形式申请复核。逾期未提出申请的，视为认同。区医保局在收到申请后的10个工作日内完成复核，复核结果以书面形式告知定点医疗机构。
2.本办法自印发之日施行。
3.本办法最终解释权归区医保局所有。
附件：1.卫健委直属机构绩效考核评分标准
2.其他机构绩效考核评分标准
附件1： 2023年度杨浦区定点医疗机构（卫健委直属机构）绩效考核评分标准 | |||||
考核项目 | 考核内容 | 考核部门 | 分值 | 评分标准 | 考核得分 |
1.协议管理 | 1.1履行《定点医疗机构服务协议书》情况 | 区医保中心 | 30 | 根据市医保中心年度履约考核中医保基础管理、医保政策宣传培训、医保信息管理、备查资料完善、基金使用规范、日对账管理、就医便捷、服务优质、医疗费用合理、异地就医管理、行政监督等11个考核项目的结果分值，按30%比例计入日常考核中。 | |
2.质量管理 | 2.1医疗质量控制综合评分（二级医疗机构） | 区医保局 | 9 | 根据区卫健委对区属医疗机构进行质控评分列入考核。 | |
2.2家庭医生考核得分（一级医疗机构） | 区医保局 | 5 | 根据市卫健委对社区卫生服务中心的家庭医生签约服务考核评分列入考核。 | ||
2.3长护险统一需求评估完成情况（一级医疗机构） | 区医保局 | 4 | 由市医保部门发起主动状态评估后，评估结果与原结果不一致的，或者参保人提出的复核或者终核等级结果与原结果不一致的，发现一例扣0.5分。 | ||
3.费用管理 | 3.1职保门诊次均费用增长率 | 区医保局 | 4 | 职保门诊次均费用=职保门诊医疗费用/职保门诊人次 增长率不高于市同级同类机构水平的均为满分，每高于同级同类机构水平5个百分点扣1分，扣完为止。 仅住院机构按职保住院次均/日均费用增长率得分计入该项。 | |
3.2职保住院次均/日均费用增长率 | 区医保局 | 4 | 按病种付费医院：职保住院次均费用=职保住院医疗费用/职保住院人次 按床日付费医院：职保住院日均费用=职保住院医疗费用/职保住院床日 增长率不高于市同级同类机构水平的均为满分，每高于同级同类机构水平5个百分点扣1分，扣完为止。 | ||
3.3医疗费用定期分析制度 | 区医保局 | 4 | 医疗机构每月提供院内医保费用分析材料，并向医保局说明医疗费用管控情况。 未每月提供医保费用分析材料的，发现一例扣0.5分，扣完为止；医保费用数据分析材料仅基本数据罗列，无具体分析的，扣2分。 | ||
4.患者负担 | 4.1职保门诊患者自费费用比例 | 区医保局 | 2 | 比例=当年度职保门诊自费部分费用/职保门诊医疗总费用*100% | |
4.2职保住院患者自费费用比例 | 区医保局 | 2 | 比例=职保住院自费部分费用/职保住院医疗总费用*100% | ||
5.医保电子凭证推广应用 | 5.1结算率 | 区医保局、医保中心 | 10 | 积极推广医保电子凭证使用，结算率高于30%（含30%）不扣分，结算率高于20%（含20%）但未到30%的扣3分，结算率高于10%（含10%）但未到20%的扣6分，结算率低于10%（含10%）不得分。 | |
6.目录管理 | 6.1药品目录执行情况 | 区医保局 | 5 | 能提供新版药品目录调整文件下发一个月内开展药事会材料，不能提供，扣1分 做好本单位具体培训工作，并提供培训记录和台账，不能提供，扣2分 因政策不熟悉、宣传引导不充分导致的负面信息，发现并查实，扣2分 出现医保可以报销但要求患者自费的情况，接到相关投诉并查实，扣3分 | |
7.带量采购 | 7.1带量采购执行情况 | 区医保局 | 5 | 包括集采报量情况、集采药品使用情况、集采药品回款情况等方面：超监测价采购一次扣1分，未及时回款一次扣1分。 | |
8.基金监管 | 8.1基金监管信用评价 | 区医保局 | 25 | 根据定点医疗机构医保基金监管信用管理办法评价指标，按照信用积分排序，从高到低评为A、B、C、D四个等级。A级25分——20分（不含），B级20分——15分（不含），C级15分——5分（不含），D级5分——0分） | |
9.加分项 | 9.1创新工作 | 区医保局、医保中心 | 6 | 积极参与市区医保局开展各项创新工作、试点工作，具有示范带动作用，并取得一定成效；产生良好社会影响，被上级相关部门认可。比如：积极参与杨浦区社区（运动）健康师试点项目并开设“运动干预门诊”的，酌情加分。 | |
9.3信息工作 | 区医保局 | 4 | 积极报送医保管理经验做法、惠民举措、特色服务等方面信息稿，被“杨浦医保”录用发布，每录用一篇得0.5分。 | ||
附件2： 2023年度杨浦区定点医疗机构（其他机构）绩效考核评分标准 | |||||
考核项目 | 考核内容 | 考核部门 | 分值 | 评分标准 | 考核得分 |
1.协议管理 | 1.1履行《定点医疗机构服务协议书》情况 | 区医保中心 | 30 | 根据市医保中心年度履约考核中医保基础管理、医保政策宣传培训、医保信息管理、备查资料完善、基金使用规范、日对账管理、就医便捷、服务优质、医疗费用合理、异地就医管理、行政监督等11个考核项目的结果分值，按30%比例计入日常考核中。 | |
2.费用管理 | 2.1职保门诊次均费用增长率 | 区医保局 | 6 | 职保门诊次均费用=职保门诊医疗费用/职保门诊人次 | |
2.2职保住院次均/日均费用增长率 | 区医保局 | 6 | 按病种付费医院：职保住院次均费用=职保住院医疗费用/职保住院人次 | ||
2.3医疗费用定期分析制度 | 区医保局 | 5 | 医疗机构每月提供院内医保费用分析材料，并向医保局说明医疗费用管控情况。 未每月提供医保费用分析材料的，发现一例扣0.5分，扣完为止；医保费用数据分析材料仅基本数据罗列，无具体分析的，扣2分。 | ||
3.患者负担 | 3.1职保门诊患者自费费用比例 | 区医保局 | 4 | 比例=职保门诊自费部分费用/职保门诊医疗总费用*100% 仅住院机构按职保住院患者医保费用比例得分计入该项。 | |
3.2职保住院患者自费费用比例 | 区医保局 | 4 | 比例=职保住院自费部分费用/职保住院医疗总费用*100% 仅门诊机构按职保门诊患者医保费用比例得分计入该项。 | ||
4.医保电子凭证推广应用（10分） | 4.1结算率 | 区医保局、医保中心 | 10 | 积极推广医保电子凭证使用，结算率高于30%（含30%）不扣分，结算率高于20%（含20%）但未到30%的扣3分，结算率高于10%（含10%）但未到20%的扣6分，结算率低于10%（含10%）不得分。 | |
5.目录管理 | 5.1药品目录执行情况 | 区医保局 | 5 | 能提供新版药品目录调整文件下发一个月内开展药事会材料，不能提供，扣1分 做好本单位具体培训工作，并提供培训记录和台账，不能提供，扣2分 因政策不熟悉、宣传引导不充分导致的负面信息，发现并查实，扣2分 出现医保可以报销但要求患者自费的情况，接到相关投诉并查实，扣3分 | |
6.带量采购 | 6.1带量采购执行情况 | 区医保局 | 5 | 包括集采报量情况、集采药品使用情况、集采药品回款情况等方面：超监测价采购一次扣1分，未及时回款一次扣1分。 | |
7.基金监管 | 7.1基金监管信用评价 | 区医保局 | 25 | 根据定点医疗机构医保基金监管信用管理办法评价指标，按照信用积分排序，从高到低评为A、B、C、D四个等级。A级25分——20分（不含），B级20分——15分（不含），C级15分——5分（不含），D级5分——0分） | |
8.加分项 | 8.1创新工作 | 区医保局、医保中心 | 6 | 积极参与市区医保局开展各项创新工作、试点工作，具有示范带动作用，并取得一定成效；产生良好社会影响，被上级相关部门认可。比如：积极参与杨浦区社区（运动）健康师试点项目并开设“运动干预门诊”的，酌情加分。 | |
8.2信息工作 | 区医保局 | 4 | 积极报送医保管理经验做法、惠民举措、特色服务等方面信息稿，被“杨浦医保”录用发布，每录用一篇得0.5分。 | ||
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