关于印发《杨浦区2023年长护险定点评估机构及居家护理机构考核办法》的通知 2023-04-19
各长护险定点评估机构、居家护理机构：
《杨浦区2023年长护险定点评估机构及居家护理机构考核办法》经2023年3月20日第八次局长办公会和第八次局党组会审议通过，现印发给你们，请结合实际，认真抓好落实。
杨浦区医疗保障局
2023年4月19日
杨浦区2023年长护险定点评估机构及居家护理机构
考核办法
为了加强长护险定点评估机构及居家护理机构管理，提高机构管理能力和服务水平，促进本区长护险规范合理发展，维护长护险基金安全和参保人员的合法权益，根据《上海市长期护理保险试点办法》《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》《上海市老年照护统一需求评估办理流程和协议管理实施细则》等文件精神，压实属地管理责任，结合本区实际，制定本办法。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展理念，以绩效考评机制为抓手，督促机构落实主体责任，提高服务管理效能，在规范评估操作及居家护理服务行为、维护长护险基金安全、落实区域平衡管理要求等方面发挥作用，不断优化失能等级结构，不断提升服务对象满意度，确保我区长护险工作有序运行、健康发展。
二、考核对象
本办法适用于全区范围内与上海市医疗保险事业管理中心签订《上海市长期护理保险定点评估机构服务协议书》《上海市长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》的长护险定点评估机构及居家护理机构。
因新增等原因履行服务协议时间不满3个月的机构，不纳入当年考核。
三、考核时间
考核年度为每年10月1日至次年9月30日，原则上应在每年10月底前完成年度考核。
四、考核主体
区医保局负责考核工作的组织、实施和监督；负责对考核结果的审定、公布及应用。
区医保局医药服务管理科、基金监管科、区医保中心根据职能分工负责相关项目的考核工作。
五、考核方式
考核采取机构自查、实地检查、随机抽查等方式进行，将日常管理考核、机构履约考核、基金监管信用评价与年底集中考核相结合，对各机构进行综合评分。
六、考核内容
考核采用计分制，总分为110分（含基础分100分，加分项10分）。基础分内容主要包括日常管理、平衡管理、协议管理、基金监管等四个指标项，加分项内容主要包括创新工作、重点工作、信息工作等三个指标项。
七、考核等级
考核等级根据考核得分确定，分为优秀、合格、基本合格和不合格。不满一个考核年度的定点机构不予评优。
考核得分在90分及以上的，考核评定为优秀；考核得分在80分（含）-90分（不含）的，考核评定为合格；考核得分在60分（含）-80分（不含）的，考核评定为基本合格；考核得分在60分以下或存在一票否决事项的，考核评定为不合格。
八、结果运用
（一）与宣传通报挂钩
1、年度考核优秀的，通报表扬，及时总结经验、做法，并形成典型案例，发挥正向激励作用。
2、年度考核基本合格和不合格的，通报批评，及时分析问题、原因，并形成整改方案，定期汇报整改落实情况。
（二）与长护险扶持经费挂钩
1、年度考核优秀的，不扣除扶持经费。
2、年度考核合格的，以90分为基准，每减少1分扣减扶持经费拨付的2％。
3、年度考核基本合格的，先扣除20%的扶持经费，再以80分为基准，每减少1分再扣减扶持经费拨付的3％。
4、年度考核不合格的，全额扣除扶持经费。
（三）与长护险服务协议续签挂钩
1、年度考核优秀和合格的，续签长护险服务协议。
2、年度考核基本合格的，通报批评，限期整改，纳入重点监管对象。整改不到位的，不再续签长护险服务协议。
3、年度考核不合格的，暂停长护险服务3个月，限期整改，整改不到位的，不再续签长护险服务协议。
（四）与基金监管挂钩
1、年度考核优秀的，除必要检查外，免于当年度医保检查。
2、年度考核合格的，完成当年度医保常规检查。
3、年度考核基本合格的，进行法人约谈，列为重点预警监管对象，当年度完成2轮次医保检查。
4、年度考核不合格的，进行法人约谈，列为重点监管检查对象，年度开展日常检查、预警检查、追踪检查、飞行检查等多种方式监督检查。
（五）与退出机制挂钩
连续两年考核为基本合格的，暂停长护险服务3个月，按要求进行整改，整改不到位的，终止长护险服务协议；连续两年考核为不合格的，终止长护险服务协议。
九、其他
1、定点评估机构及定点居家护理机构对年度考核结果有异议的，应在考核结果公布后5个工作日内以书面形式申请复核；逾期未提出申请的，视为认同。区医保局在收到申请后的10个工作日内完成复核，复核结果以书面形式告知机构。
2、本方案自印发之日施行。
附件：1.杨浦区长期护理保险定点评估机构年度考核评分标准
2.杨浦区长期护理保险定点居家护理机构年度考核评分标准
附件1 | |||||
杨浦区长期护理保险定点评估机构年度考核评分标准 | |||||
考核项目 | 考核内容 | 考核部门 | 分值 | 评分标准 | 考核得分 |
1.日常管理 | 1.1 基本信息备案 | 区医保中心 | 2 | 建立长护险管理人员组织架构，变更机构名称、地址、法人、医保负责人等基本信息后应及时向区医保中心备案，得满分；未做到的，不得分。 | |
1.2 数据填报 | 区医保局 | 3 | 未在市、区医保局规定时间内配合完成填报数据等工作，造成一定影响的，每例扣1分。 | ||
1.3 信访投诉 | 区医保局 | 7 | 年内有信访投诉举报经查实的，每例扣0.5分；不配合工作、未按要求提供资料、对发现问题未及时处理、处置不力的，每例扣2分。 | ||
1.4 规范评估 | 区医保局 | 4 | 严格执行长护险政策和失能评估标准，规范评估行为，如实记录评估调查表的，得满分；对评估进行造假的，协助或纵容参保人员虚报病情或身体状态，提高评估等级的，每例扣2分；评估员与评估对象有近亲属或利害关系的，未予以回避的，每例扣2分；评估结果与实际失能情况出入较大的，经复核、终核评估确认的，每例扣1分。 | ||
1.5 结果公示 | 区医保局 | 4 | 按照评估管理要求，在规定时间内完成评估、公示，对外公开反馈公示异议的电话，并对公示期间街道的相关反馈进行及时核查处理的，得满分；未在规定时间内完成评估的，每例扣0.5分；为进行或未及时进行结果公示的，每例扣0.5分。 | ||
2. 平衡管理 | 2.1 区域总量平衡 | 区医保局 | 10 | 按照区域平衡管理要求，严格评估、严控增量，按照评估通过率对机构进行考核，从低到高评定为A、B、C、D四个等级。A级10分，B级7分，C级3分，D级0分。 | |
3.协议管理 | 3.1 履行《长期护理保险定点评估机构服务协议书》情况 | 区医保局 | 40 | 根据市医保中心履约考核中基础管理、评估服务、费用结算、信息管理、综合监管等5个考核项目的结果分值，按40%比例计入日常考核中。 | |
4.基金监管 | 4.1 基金监管信用评价 | 区医保局 | 30 | 按照我区长护险机构信用监管相关规定，根据信用积分排序，从高到低评定为A、B、C、D四个等级。A级30分，B级20分，C级10分，D级0分。 | |
5. 加分项 | 5.1 创新工作 | 区医保局 | 4 | 主动创新长护险评估管理措施并取得良好成效，根据其工作创新性、可推广性、示范带动作用、社会影响力、相关部门认可度等情况酌情打分。 | |
5.2 重点工作 | 区医保局 | 4 | 根据机构的管理运行情况，长护险试点推进过程中的配合度，参与相关活动的积极性，结合区域工作实际，进行综合评分。 | ||
5.3 信息工作 | 区医保局 | 2 | 积极报送长护险管理经验做法、特色服务等信息稿，每报送一篇得0.2分；被“杨浦医保”录用发布，每录用一篇得0.5分（与报送得分不累计）。 | ||
总计：110分 | |||||
附件2 | |||||
杨浦区长期护理保险定点居家护理机构年度考核评分标准 | |||||
考核项目 | 考核内容 | 考核部门 | 分值 | 评分标准 | 考核得分 |
1.日常管理 | 1.1 基本信息备案 | 区医保中心 | 2 | 建立长护险管理人员组织架构，变更机构名称、地址、法人、医保负责人等基本信息后应及时向区医保中心备案，得满分；未做到的，不得分。 | |
1.2 数据填报 | 区医保局 | 3 | 未在市、区医保局规定时间内配合完成填报数据等工作，造成一定影响的，每例扣1分。 | ||
1.3 信访投诉 | 区医保局 | 7 | 年内有信访投诉举报经查实的，每例扣0.5分；不配合工作、未按要求提供资料、对发现问题未及时处理、处置不力的，每例扣2分。 | ||
1.4 规范运营 | 区医保局 | 8 | 自觉遵循职业道德和行业自律，杜绝不正当竞争行为的，得满分；发现以鼓励参保人员为目的，护理服务机构为参保人员批量代办长护险申请服务的，每例扣2分；发现违反长护险的政策规定和服务内容进行虚假宣传和促销的，每例扣2分；发现以不正当手段阻挠参保人员正常转出或诱导参保人员转出的，每例扣2分；发现其他违反长护险行业公约，视情况扣分。 | ||
2. 平衡管理 | 2.1 区域总量平衡 | 区医保局 | 10 | 按照区域平衡管理要求，严控增量、优化存量，按照配合医保局发起的主动状态评估的完成率排序，第1-4名，得10分；第5-10名，得7分；第11-22名，得3分；不配合医保局发起主动状态评估，不得分。 | |
3.协议管理 | 3.1 履行《长期护理保险定点护理服务机构服务协议书》情况 | 区医保局 | 40 | 根据市医保中心履约考核中基础管理、护理服务、费用结算、信息管理、综合监管等5个考核项目的结果分值，按40%比例计入日常考核中。 | |
4.基金监管 | 4.1 基金监管信用评价 | 区医保局 | 30 | 按照我区长护险机构信用监管相关规定，根据信用积分排序，从高到低评定为A、B、C、D四个等级。A级30分，B级20分，C级10分，D级0分。 | |
5. 加分项 | 5.1 创新工作 | 区医保局 | 4 | 主动创新长护险管理措施并取得良好成效，根据其工作创新性、可推广性、示范带动作用、社会影响力、相关部门认可度等情况酌情打分。 | |
5.2 重点工作 | 区医保局 | 4 | 根据机构的管理运行情况，长护险试点推进过程中的配合度，完成医保部门指令性任务的及时性及质量，参与相关活动的积极性，结合区域工作实际，进行综合评分。 | ||
5.3 信息工作 | 区医保局 | 2 | 积极报送长护险管理经验做法、服务案例等信息稿，每报送一篇得0.2分；被“杨浦医保”录用发布，每录用一篇得0.5分（与报送得分不累计）。 | ||
总计：110分 | |||||