上海炯升通信工程有限公司“11.17”触电死亡事故调查报告 2021-03-01
2020年11月17日凌晨3时57分左右,在杨浦区隆昌路周家嘴路路口,上海炯升通信工程有限公司在立杆作业过程中,汽车吊钢绞线靠近道路35KV高压导线,发生一起触电事故,造成一人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规﹝2018﹞7号),由杨浦区人民政府授权,区应急局牵头,会同区总工会、区建设管理委和区公安分局组成事故调查组,并邀请国家电网公司上海市电力公司市区供电公司参与调查。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等,查明了事故发生的原因,认定了事故的性质,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
项目总包单位:上海电科智能系统股份有限公司(以下简称电科公司),注册地址:普陀区武宁路505号53号楼7楼,属于股份有限公司(非上市、自然人投资或控股),法定代表人:陆某,经营范围:智能交通、轨道交通等城市运行智能化管理平台领域内的系统集成、机电设备安装与成套、机电系统运营维护、工程设计、工程承包(凭资质经营)等。
专业分包单位:上海中隆通信工程有限公司(以下简称中隆公司),注册地址:嘉定区外冈沪宜公路5358号,属于有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:郑某某,经营范围:通信工程施工总承包二级等。
施工单位:上海炯升通信工程有限公司(以下简称炯升公司),注册地址:崇明区横沙乡富民支路58号D2-1858室(上海横泰经济开发区),属于有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:冯某某,经营范围:一般项目:计算机系统集成服务、通信设备安装等。
(二)合同签署等调查情况
1、2020年10月12日,电科公司与中隆公司签订了《工程施工分包合同》,项目名称:杨浦区智能交通信号灯管理系统,工程地点:杨浦区,工程款暂定人民币15,933,414元(大写:壹仟伍佰玖拾叁万叁仟肆佰壹拾肆元)。电科公司任命公司王某为项目经理,尹某某为项目现场负责人,吴某某和杨某为专职安全员。中隆公司副总经理谢某某负责项目管理决策,中隆公司任命公司王某某为项目负责人,徐某某、许某某为项目专职安全员。
2、2020年10月15日,中隆公司与炯升公司签订了《工程合同》,项目名称:杨浦区智能交通信号灯管理系统施工项目,工程款暂定人民币10,000,000元(大写:壹仟万元)。炯升公司项目负责人为何某某。
3、11月16日为完成项目15套立杆施工作业,何某某安排了2个班组,约15人到现场进行作业,班组长分别为王某和金某某,陈某某和陈双某为金某某班组工人。11月17日,隆昌路周家嘴路路口为该批次最后一套立杆,由王某和金某某班组共同作业,采用汽车吊吊运的方式将立杆设置在预留位置。
4、现场汽车吊车牌号为沪EA0188,铭牌型号为:XCT12L4,该汽车吊由何某某联系到现场,王某负责该汽车吊的现场吊运指挥,王伦飞为汽车吊驾驶员。事故发生后,该汽车吊在返回宝山停车场地的路上抛锚,由拖车拖回场地。汽车吊支腿上有电击点,支腿有油污溢出,汽车吊钢丝绳上有电灼痕迹,距离汽车吊吊钩约5.6米。
5、11月17日3时57分,国家电网公司上海市电力公司市区供电公司管理的洞庭站庭双3A055 A相动作,重合闸不成线路跳闸。公司当值立即通知了操作班、线路专职、监察人员到现场进行初步排除,6时5分线路专职汇报,经查为洞庭3A055线1号杆吊车碰线引起。9时,经现场无人机勘查,发现1号杆南侧A相导线上有放电痕迹。
二、事故发生经过及救援情况
2020年11月17日凌晨3时35分左右,炯升公司王某和金某某班组作业人员到隆昌路周家嘴路路口设置施工标志灯和安全防围设施,将隆昌路由北向南的双侧车道封闭。汽车吊车头向南停在隆昌路西侧内车道,随后汽车吊将货车上的立杆套件吊运至车道上,王某和金某某班组作业人员将立杆推滚至近绿化隔离带的附近。凌晨3时55分左右,卸完全部立杆套件的货车驶离现场,汽车吊将吊臂越过电车线后,在电车线与高压导线间吊起立杆,陈某某、陈双某扶着立杆底部。汽车吊吊臂在旋转提升的过程中,汽车吊钢绞线距离35KV高压导线过近,发生放电。正在指挥的王某看到了吊臂位置的电火花,随后跑到立杆边上看见陈双某跌坐在地上,王某将陈双某拉离立杆,回头看见陈某某趴在远处地面上。
事故发生后,王某立即拨打了“120”急救电话,陈某某和陈双某被救护车送至长海医院进行救治,王某也随车前往医院。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故伤亡情况
此次事故造成陈某某(男,41岁,江西人)一人死亡,陈双某(男,47岁,江西人)一人受伤。
(二)事故直接经济损失
直接经济损失约210万元。
四、现场勘查情况和技术鉴定分析
(一)现场勘查情况
1、事故发生在隆昌路周家嘴路路口向南20余米处的西侧道路上。
2、事故点位于隆昌路西侧机动车道上,西侧机动车道与非机动车道间绿化隔离带中有一个坑洞,洞口用泥土封盖,内有一个钢筋混凝土制预埋件。
3、隆昌路西侧机动车车道上方高4.5米处有一电车线。绿化带上方有一杆塔设施,杆塔总高是21米,杆塔设有35KV、10KV、380V三个电压等级,35KV电压等级导线(裸线)距离地面约18米,10KV电压等级导线距离地面约13-15米,380V电压等级导线距离地面约10米。35KV高压导线上有放电痕迹。
4、西侧人行道上放有一套“智能交通”立杆,立杆分为两段(立杆、挑臂),立杆上标有“6.3-13米1套”字样,立杆底座为圆形,挑臂上标有“13米”字样,挑臂底座为方形。
5、车牌号为沪EA0188的汽车吊,在事故发生后驶离现场。
(二)技术鉴定分析
2020年11月17日,上海市公安局杨浦分局物证鉴定所出具的《法医学尸体检验记录》,分析意见:符合触电死亡。
2020年11月17日,上海长海医院出具的《居民医学死亡证明书》,陈某某于当日5时14分死亡,直接死亡原因:呼吸心跳骤停,引起情况:电击伤。
2020年11月17日,上海长海医院出具的《就医记录》,陈双某诊断为:烧伤(电击)1%TBSA,Ⅱ-Ⅲ级,双手双足。
五、事故发生原因和事故性质
(一)事故发生的原因
1、直接原因
现场作业人员违反了《电力设施保护条例》和《国家电网公司电力安全工作规程》(Q/GDW1799.2-2013)的规定,作业距离不满足35KV高压导线最小安全距离4米的要求。
2、间接原因
(1)炯升公司安全管理制度缺失,在作业前未对现场作业人员进行安全教育和安全交底,未向现场作业人员告知作业场所可能出现的安全风险。
(2)炯升公司劳动组织不合理,现场安全管理不到位,未安排持证安全管理人员进行现场安全管理。
(3)中隆公司对炯升公司的安全生产工作统一协调管理不足,未严格落实安全交底,未能发现炯升公司作业现场的违规行为。
(4)电科公司未对项目情况定期开展安全检查。
(二)事故性质
事故调查组经调查认定,这是一起生产安全责任事故。
六、对事故责任者的责任认定和处理建议
(一)对事故责任者的责任认定和处理建议
1、王某,炯升公司现场班组长,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成炯升公司按照公司管理规定对其进行处理。
2、何某某,炯升公司项目负责人,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门责成炯升公司按照公司管理规定对其进行处理。
3、冯某某,炯升公司法定代表人,对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。
4、王某某,中隆公司项目负责人,对事故发生负有领导责任。建议区安全生产监管部门依法对其给予行政处罚。
5、谢某某,中隆公司副总经理,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门对其进行警示约谈。
6、王某,电科公司项目经理,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门对其进行警示约谈。
(二)对事故责任单位的责任认定和处理建议
炯升公司,对事故发生负有责任。建议区安全生产监管部门依法给予其行政处罚。
七、事故防范和整改措施
(一)炯升公司必须严格遵守安全生产法律法规,落实安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度和操作规程,如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素,督促作业人员严格执行本单位安全生产管理和操作规程。
(二)炯升公司应认真开展安全生产检查,举一反三,汲取事故教训,认真开展对作业人员安全教育培训和安全交底,提高作业人员安全意识和事故防范能力,保证作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。
(三)中隆公司应深刻汲取事故教训,切实落实本单位安全生产管理责任,对承包单位单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,及时督促承包单位落实整改。
(四)电科公司应加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,项目管理人员要能确实掌握项目情况,对承包项目定期组织开展安全检查,确保本单位各项安全管理措施落实到位。
上海炯升通信工程有限公司
“11.17”触电死亡事故调查组
2021年1月15日