杨府〔2021〕28号

 区各有关部门：

《基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点方案》已经2021年8月26日区政府第147次常务会议通过，现印发给你们，请认真按照执行。

上海市杨浦区人民政府  

                                　　　　　　　　　　　　2021年12月27日    

基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点方案

为进一步贯彻健康上海战略和新时期卫生健康工作方针，适应从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，促进本区医疗保障、家庭医生服务和 体育工作高质量、融合化、特色化发展，提高居民健康水平，保障医保基金可持续发展。提高城区居民获得感、幸福感，制定本试点工作方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，深入贯彻习近平总书记考察上海重要讲话和在浦东开发开放30周年庆祝大会上的重要讲话精神，深入践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，把人民对美好生活的向往作为出发点和落脚点，依托独特的“区校合作”的机制，将上海体育学院培育的“社区（运动）健康师”服务引入社区，融入区域医保、医疗、体育等工作，探索建立运动促进健康新模式，构建慢性病运动干预体系，推动健康关口前移，促进本区医疗保障、家庭医生服务和体育高质量、融合化、特色化发展，提高本区居民健康水平，打造高品质生态生活融合区。

二、试点目的和主要理念

一是推动健康医保理念深入实践。基于目前医疗保险服务包主要发挥分担参保人疾病经济风险和保障居民健康需求的基本作用的现状，通过创新健康保险服务包设计，使相关方不仅关注疾病带来的经济负担，而且能更加注重健康价值以及对居民健康行为的引导，推动“健康医保”理念的实践和发展，提供更加优质多元的医疗保障服务，促进本区医保基金使用绩效提升。

二是推动体育和医疗深度融合。依托在全国率先起步并形成布局合理、管理高效的社区家庭医生制度体系，进一步提升家庭医生签约服务内涵，促进服务提质增效，推进分级诊疗，满足人群日益增长的医疗卫生健康需求，在原有服务项目清单基础上扩大家庭医生团队组成成员和健康服务内容，嵌入社区（运动）健康师，参与家庭医生团队服务工作，提供功能性、专业化业务支撑，有效助推社区健康管理和分级诊疗，促进本区参保人员健康水平。

三、主要试点任务

（一）探索社区“体医融合”新模式，推进相关技术发展

1.推进“体医融合”相关技术立项、收费。以上海体育学院及其附属医院为核心，联动华山医院、上海市第一康复医院等康复医学权威医疗机构和专家组成工作组，遴选出“姿势评估术”等部分在体育运动康复领域行之有效的体育康复评估、技术手段，在区医保局、区卫健委指导下启动相关技术项目申报，通过上海市卫健委、上海市医学会组织的新医疗技术评定后，争取及时项目定价。指导体育医院（筹）对已纳入本市医保支付范围，有条件开展、暂未开展的的康复诊疗项目进行梳理，鼓励其规范备案开展。

2.打造上海体育学院附属社区卫生服务中心。试点打造上海体育学院+杨浦1家社区卫生服务中心的专科医联体模式，以社区（运动）健康师为纽带，在社区开展重点围绕糖尿病、高血压等慢病、骨关节疾病等开展健康宣教、筛选符合相关诊断标准或适应症的患者，引导至附属社区卫生服务中心的“体医融合门诊”或进一步转诊至体育医院（筹）、第一康复医院等医疗机构接受相关的评估和治疗，推进形成医联体内部的分级诊疗和全过程的健康管理。

3.推动“体医融合”健康产业发展。依托本区上海体育学院智力资源和科研资源，深化环上海体院体育健康产业圈建设，推进五角场国家体育产业示范基地建设，布局推进市民健康中心建设。大力发展运动医学和康复医学，依托尚体运动处方实验室，开展慢病运动干预的改善成效研究和新技术评估。支持兴办以科学健身为核心的体医融合健康管理机构，开展体育、健康、医疗保险三者间模式互通和数据互补研究。推动“社区（运动）健康师”专业设置、学科建设、职业序列和人才队伍的发展。

（二）推进社区运动健康师服务与家庭医生签约服务融合发展

1.制定社区（运动）健康师服务项目清单。针对本区社区老年人群和园区功能人群两类特殊人群，聚焦慢病（糖尿病、高血压）、骨关节疾病和失能老人群体，通过大数据挖掘获取杨浦区常住居民高发慢病等疾病清单，基于社区居民刚性慢病防控需求、运动康复服务提供成本效益最大化和服务提供可及性的原则，在分析不同疾病人群运动康复的需求，由试点社区卫生服务中心与上海体育学院相关机构合作研究，制定一系列以体育运动康复指导服务为主要内容、并已证明行之有效的疾病预防和健康管理措施列入健康服务清单，由社区（运动）健康师负责提供。不断完善社区运动健康服务提供者的服务资质、服务内容、服务标准、服务年限，并定期开展考核和优化。

2.社区（运动）健康师服务纳入家庭医生团队服务包。选择本区内4-5家社区卫生服务中心的家庭医生团队和所在街道社区进行试点，在目前提供的基础服务包（包括家庭医生临床诊疗、护理、公共卫生服务等）基础上，按照《上海市家庭医生签约服务规范》的有关规定，探索试点将社区（运动）健康师服务作为家庭医生团队的特色增值服务向签约居民提供社区运动健康指导服务（包括慢病运动健康处方、健康评估方案、健康膳食、运动指导方案和肢体能力评估、运动能力改善等）。由家庭医生和共同选定适合人群开展干预，灵活安排社区（运动）健康师，干预场地可在居家、或设置在市民健康中心等运动场地。通过有效服务、有效控费提高年度试点社区卫生服务中心家庭医生签约服务关键绩效和团队签约服务费，实现长效激励。

3.开展社区（运动）健康师服务绩效评价。由上海体育学院牵头，通过设计科学严密的前瞻性研究，从供需双方角度持续评价试点社区（运动）健康师纳入家庭医生团队健康服务包的绩效。从需方角度，一是基于健康价值针对试点健康服务包的签约居民，动态监测其运动健康服务接受后的健康状态、疾病进程、机能康复等数据，从健康促进效果、健康满意度、健康素养方面开展评估；二是基于经济价值开展社区卫生服务中心内及区域内居民疾病就医结构、就医医保费用变化的数据挖掘和评估，综合获知服务包的经济效益。从供方角度，针对健康服务包所需提供的支持（人财物等支出）、健康师绩效激励及考核、家庭医生签约服务费提升情况、与家庭医生签约服务的协调性方面开展评估，了解健康服务包的运行问题。通过绩效评估，进一步反推优化服务成本定价及服务内容，促进健康服务包的价值最大化。

4.探索商保机制购买社区（运动）健康师服务。进一步研究基于健康价值共创的健康保险服务包的设计、和相关健康商业保险的发展。探索由商业保险公司研发面向功能人群，以社区（运动）健康师服务为核心的服务型商业健康保险产品。

（三）完善社区（运动）健康师试点工作组织保障

1.成立工作领导小组，强化统筹协调机制。建立由上海体育学院、杨浦区委区政府主要领导牵头，区医保局、区卫健委、区体育局等相关部门、相关医疗机构、科研机构为成员的区级层面社区（运动）健康师试点工作领导小组。根据职责分工，制定工作计划，争取试点举措落地，并做好经验总结。具体负责组织开展试点，协调部门之间以及与市级有关部门之间工作，加强宣传引导和政策解读。

2.明确职责分工，形成试点工作合力。（1）上海体育学院职责：一是成立社区（运动）健康师工作专班，协调整合运动科学等相关学院资源；二是制定服务清单，明确完善社区（运动）健康师提供服务内容、标准、人员的资质、年限；三是持续加大对附属体育医院（筹）的投入力度，支持医院扩大和增强骨科、运动康复等相关人才队伍、康复设备、场地空间的配置，从而确保相关新技术在医院开展的安全性和必要条件。（2）区医疗保障局职责：一是继续推动附属体育医院（筹）运动健康、运动康复相关新技术新项目的评定及收费项目申请备案；二是指导体育学院等科研团队不断完善试点方案报市医保局。（3）区卫生健康委员会职责：指导试点社区卫生服务中心开展家庭医生+社区（运动）健康师新模式服务，推动专科医联体建设。（4）区体育局：一是协助提供体育运动场所，支撑社区（运动）健康师在社区开展健康干预服务；二是推进社区（运动）健康师项目宣传，推进“体医融合”产业发展。

四、试点工作安排

（一）方案起草阶段（2021年3月—2021年7月）。在市相关部门指导下，通过专项调研、专家论证等前期工作，形成试点方案。

（二）试点实施阶段（2021年8月—2022年10月）。依照试点方案在本区开展试点工作。

（三）初步评估阶段（2022年11月—2022年12月）。及时做好阶段总结，优化试点方案，逐步扩大试点范围，争取市级主管部门进一步政策支持，并开展周期为1-2年的长期试点工作。

附件：基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点工作机制

附件

基于健康医保理念的社区（运动）健康师

试点工作机制

为确保基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点项目稳步推进，深入践行“人民城市”重要理念，进一步明确分工，形成工作闭环，特制定本试点工作机制。

一、工作思路和目标

在区委、区政府和上海体育学院的领导下，自项目启动以来，区医保局牵头跟踪区内4个街道5个试点项目的开展反馈情况、指导体育学院附属伤骨科医院运动康复新技术申报。针对在推进过程中发现的因机制不顺产生的职责边界不清、管理错位等问题，征求各方意见，形成了各方能接受的工作开展推进共识。

目标通过基于健康医保理念的社区（运动）健康师试点项目推进工作机制的建立，理顺项目推进流程，巩固并发展“体医融合”试点项目成果。

二、工作措施

（一）建立社区（运动）健康师项目工作推进组

在区委、区政府和上海体育学院党委的领导下，建立社区（运动）健康师工作推进组织架构，采用“双组长”制，分设联络员。

1.工作推进组成员名单

组  长：刘欣宇   区医保局局长

张  盛   体育学院党委常委、组织部部长

副组长：高贺通   区卫健委主任  

        胡元晖   区体育局党组书记、局长

夏铭娜   体育学院宣传部副部长（主持工作）

蒋啸天   体育学院组织部副部长

组  员：高炳宏   体育学院体育教育训练学院院长

熊  静   体育学院运动科学学院党总支书记

庞  岩   区医保局党组成员、办公室主任

联络员：蒋啸天   体育学院组织部副部长

庞  岩   区医保局党组成员、办公室主任

2.工作推进组职责

定期召开工作例会，推进试点项目落实。指导在5个试点项目点位建立体育（运动）健康师+辖区社区卫生服务中心家庭医生“1+1”合作制，实现共同筛选，共同干预，共同随访。形成标准化工作机制和流程，丰富健康服务内涵，确保试点项目稳步推进，进而构建社区健康治理的长效机制。

（二）完善试点项目机制流程

进一步更新理念，深入贯彻健康上海战略和新时期卫生健康工作方针，探索从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变，在党建引领下更紧密的依托社区基层党组织，深化社区治理创新，紧盯 “目标人群筛选”、“干预技术实施” 、“社区联动随访”三个关键环节，组建社区（运动）健康师+社区卫生服务中心家庭医生+社区居委干部的“三驾马车”，不断固化服务资质、服务内容、服务标准，建立考核制度，形成标准化工作机制和流程，丰富健康服务内涵，确保试点项目稳步推进，进而构建社区健康治理的长效机制。推动形成“体转民”技术成果转化机制，指导上海体育学院附属伤骨科体院将行之有效的运动康复技术转换成医疗技术。

（三）统筹协调各方力量共同参与

1.推动“体转民”技术成果转化。以“体育医学新技术立项、收费以及纳保”为抓手，继续遴选体育运动康复领域行之有效的体育康复评估、技术手段和成果，指导上海体育学院附属伤骨科医院进行医疗新技术项目申报，完成体育科技成果转化，推动相关项目纳入医保支付目录，扩大应用范围，提高人民群众获得感、幸福感。

2.推进“医防融合”健康杨浦建设。贯彻“三医联动”理念，通过项目实施进一步深化家庭医生签约服务内涵。与公立医院高质量发展紧密结合，推动区域性医疗中心老年医学、康复医学相关学科建设和科学研究，推进“医防融合”深化。推进上海体育医院附属社区卫生服务中心建设。

3.推进社会办力量共同参与。不断丰富社区（运动）健康师的内涵，弥补资金、人员的不足，探索构建多元参与的社会健康管理与健康促进新模式，为打造本区“医体融合”健康产业发展注入新动能。