2023年9月2日14时40分左右，在军工路1076号厂房内，上海汇鲁建筑装饰工程有限公司作业人员在进行门头加固作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成一人重伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区总工会、长白新村街道组成上海汇鲁建筑装饰工程有限公司“9.2”高处坠落重伤事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议及加强和改进工作措施的建议。

经调查认定，上海汇鲁建筑装饰工程有限公司“9.2”高处坠落重伤事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况                                                                                                                                                                                

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.施工单位：上海汇鲁建筑装饰工程有限公司（以下简称汇鲁公司），法定代表人：曹孝珍，注册地址：上海市宝山区市一路199号1楼1008T，统一社会信用代码：91310117332567812W，经营范围：建筑装修装饰、建设工程设计与施工等。

2.建设单位：上海纪希三火文化科技有限公司（以下简称纪希公司），法定代表人：何莲莉，注册地址：上海市杨浦区抚顺路360号,统一社会信用代码：91310110MAC0UJKH0E，经营范围：组织文化艺术交流活动、会议及展览服务、电影摄制服务等。

3.场地出租单位：上海电气集团置业有限公司（以下简称置业公司），法定代表人：黄晖，注册地址：上海市静安区恒丰路600号（1-5）幢301-18室，统一社会信用代码：913101066318985159,经营范围：非居住房地产租赁、住房租赁、投资咨询、物业管理等。

（二）事故有关调查情况

1.2022年10月，纪希公司与置业公司签订《租赁合同》。租赁场所：军工路1076号636幢主厂房部分，建筑面积9420平方米，租赁期自2023年6月1日起至2026年5月31日，纪希公司承诺租赁场所作为文体影视产业、办公用途。

2.2023年1月，纪希公司与汇鲁公司签订《柱梁墙工程施工合同》。工程地点：上海市杨浦区军工路1076号636幢，施工期限：自2022年12月27日至2023年1月31日，工程主要内容：施工图纸内标注的砌墙、梁、抗震柱等施工作业，该工程已于2023年4月完工。

3.2023年9月，纪希公司委托汇鲁公司进行额外门头加固作业，该加固作业由纪希公司使用公司账户后续向汇鲁公司结算工程款，双方未对门头加固作业项目签订书面施工合同。

4.纪希公司门头加固作业项目未依法备案，也未向置业公司报备，未对作业现场进行安全检查。

5.汇鲁公司法定代表人曹孝珍因病长期居家，公司日常管理由其丈夫、汇鲁公司总经理韩永良负责。

6.2023年9月2日上午，汇鲁公司总经理韩永良安排其弟韩云和工人王小洪到军工路1076号（纪希秀场）进行门头加固作业。

7.韩云、王小洪是汇鲁公司为完成工程临时找来的施工作业人员，二人均未与汇鲁公司签订劳动合同。

8.汇鲁公司采用的加固方案：先对门头打孔，然后插入加固钢筋，钢筋固定好后使用电焊机进行加焊。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年9月2日13时左右，王小洪和韩云携带冲击钻、电镐和线盘等工具到达作业现场。王小洪在门式脚手架上进行打孔作业，韩云在地面进行钢筋切割作业。作业过程中，韩云发现未携带电焊机，遂联系韩永良送电焊机到作业现场。14时30分左右，韩永良将电焊机送到作业现场，并查看工人作业情况。14时40分左右，韩永良带韩云去车后取电焊机，韩永良准备驾车离开时，韩云听到“砰”一声，回头发现王小洪摔落地面，韩云和韩永良上前查看，王小洪尚有意识。                           

（二）事故救援情况

事故发生后，韩永良拨打了“120”急救电话,120急救人员赶到后将伤者王小洪送至上海长海医院抢救。

三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

此次事故造成王小洪（男，35岁，湖北人）一人重伤，王小洪于事故发生后第42日死亡。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失约180万元。

四、现场勘查

（一）现场勘查情况

1.事故发生在上海市杨浦区军工路1076号（上海电气都市工业园区纪希秀场内），纪希秀场位于园区东北方。                                           

2.纪希秀场为一高约10米的厂房，厂房呈东西走向，东西长约205米，南北宽约60米，顶部为钢架结构，四周墙体无窗户，南面墙开两门，墙体为砖混结构，厂房内部地面为水泥地面，放置有6辆登高作业车、通风管道建材以及杂物。

3.厂房由东办公室和西车间组成，西车间长180.5米，宽60.48米；东办公室长60.48米，宽24.16米。车间和办公室之间由一砖混结构墙体隔开，墙体开三门，三门之间分别相距约3米，事故门为中间门，中间门为双开门，高约5米，宽约4.5米，大门及门框为钢材质。门框顶部10厘米处打有五个孔眼，孔眼之间距离不均，两孔间最大相距约50厘米。门前有一排水槽，与大门相距约1米，部分槽盖缺失，排水槽宽度约40厘米，槽内干燥无水渍。

4.事故门西侧有一门式脚手架，高约3.5米，无护栏，脚手架踏板铺设一半，未满铺。脚手架前地面散落一副手套。                                              

（二）医疗诊断

2023年10月7日，上海长海医院出具王小洪出院小结，出院诊断：1.脑疝；2.特重型创伤性脑损伤；3.硬膜下血肿；4.多发性大脑挫裂伤；5.颅骨骨折。出院时，王小洪神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，自主呼吸能力差，肌张力正常，血压、心率、氧饱和等生命指征平稳。

2023年10月7日，王小洪由上海长海医院转院至上海蓝十字脑科医院。

2023年10月14日，王小洪在上海蓝十字脑科医院死亡，上海蓝十字脑科医院出具王小洪的《居民死亡医学证明》，直接死亡原因为闭合性颅脑损伤特重型。

五、事故原因

（一）直接原因

现场作业人员从事高处作业过程中，未按规定正确佩戴、使用劳动防护用品，安全防护缺失。

（二）间接原因

1.汇鲁公司主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责，作业现场未安排专门人员进行安全管理。

2.汇鲁公司主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，未能及时发现、制止作业人员的违章违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。

六、责任认定及处理建议

对事故责任者的责任认定及处理建议

1.王小洪，汇鲁公司作业人员，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究责任。

2.韩永良，汇鲁公司主要负责人，对事故发生负有领导责任，建议上海市杨浦区应急管理局对其依据相关法律法规给予行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）健全安全生产责任制

汇鲁公司必须严格遵守安全生产法要求，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，组织实施本单位安全生产教育和培训计划，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。

（二）强化现场施工管理

汇鲁公司必须将安全主体责任落到实处，严格督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的问题，教育并监督好作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，坚决杜绝制度流于形式的问题，确保各项安全生产措施落到实处。

（三）落实安全管理责任

纪希公司要认真吸取本次事故教训，加强员工安全教育，强化员工安全意识。严格遵守合同签署规范，督促施工单位落实安全管理责任，保障安全管理措施到位，确保安全生产。

                     上海汇鲁建筑装饰工程有限公司

                         “9.2”高处坠落重伤事故调查组

                        2023年10月30日