2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，也是杨浦加快建设“四高城区”，落实区“十四五”各项目标任务承上启下的关键一年。区医保局将深入践行“人民城市”重要理念，围绕区委“六句话”，聚焦医疗保障主责主业，围绕医保重点目标任务，找准医疗保障发展新路径，不断深化医保领域改革、强化医疗保障能力，提升人民群众获得感和满意度，为杨浦打造人民城市“样板间”贡献医保智慧和力量。

一、全面加强党的建设

全面学习贯彻党的二十大精神，认真落实市第十二次党代会和十一届区委六次全会的各项决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、忠诚拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。落实党建责任制，将党的建设与医保事业发展同谋划、同部署、同落实。大兴调查研究，切实转变作风、密切联系群众、提高履职本领。落实意识形态责任制，始终保持如履薄冰的高度警觉，不断提高正确引导社会舆论的能力，确保医疗保障领域和谐稳定。落实党风廉政建设责任制，持续紧盯“两定”机构纳保、基金使用等关键岗位、关键环节，加强日常监督和教育提醒，以彻底的自我革命精神，坚定不移推进全面从严治党。

二、继续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作

更好统筹疫情防控和经济社会发展，认真执行新冠病毒感染实施“乙类乙管”新阶段新要求，全面落实优化新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，加快费用清算结算速度，减轻救治机构资金垫付压力。加大对基层医疗机构、“互联网+”医疗服务支持力度。落实新冠病毒疫苗和接种费用保障，助力建立全人群免疫屏障。

三、促进多层次医疗保障体系建设

稳步推进职工医保门诊共济改革，加强政策宣传和正面引导，按照市医保局要求，分步将定点零售药店纳入门诊统筹管理。全面实施大学生持卡就医，建立市区校三方联动机制，加大宣传与经办指导。强化重大疾病保障和综合减负政策落实，全面实施医疗救助“免申即享”工作机制，做实因病致贫预警等机制，探索建立救助对象个人清算机制，增强医疗救助精准性和便捷性。加强基本医保与职工医疗互助计划、少儿住院基金等的互补衔接。

四、深化长护险改革试点

优化评估标准和管理流程，开展绿色通道评估机制的试点应用，推动本区评估与上海市及国家标准适应衔接，着力提升评估和护理服务质量，建立健全年度考评机制，持续推进行业服务标准化、管理规范化、发展可持续化。联动多部门开发基于一网统管的长护险评估护理全过程监管场景2.0版，打通数据壁垒，进一步发现“沉默的少数”，实现长护险精细化管理。

五、深化社区（运动）健康师试点项目

进一步深化健康医保理念，深入推进社区（运动）健康师项目，为8个试点项目的400名慢病居民和职业人群提供持续性社区（运动）健康师服务，促进体医深度融合，发挥“政府+高校+第三方机构”的协同推进模式，挖掘第三方专业机构力量，培养出更多的“体医融合”专业人才。继续推进技术项目申报立项定价，探索多方协作融合，让更多“运动处方”“冠军技术”飞入寻常百姓家，实现“体转民”，进一步保障医疗费用合理使用和可持续发展。

六、深化医保支付改革

出台医保基金总额预算管理办法，完善医疗机构代表协商协调会议机制，动态监测总额预算执行情况。按照市局统一部署，落实本市DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案，实现医疗机构、付费病种、医保基金三个“全覆盖”，积极探索开展按病种、按疗效价值、按床日、按绩效付费的多元复合医保支付方式，推动医疗资源合理配置、医疗服务能力提升和降低患者就医负担。

七、建立定点机构年度绩效考核机制

结合医保基金总额预算管理、医保基金信用监管、医疗质量评价考核、履行协议考核结果等，制定杨浦区定点医药机构和长护险机构年度绩效考核方案，加强考核结果运用，与宣传通报、医保基金总额预算、医保服务协议续签、医保基金监管、退出机制等挂钩，实现定点医药机构和长护险机构的规范化、科学化管理。

八、开展区域协同医保

因地制宜学习推广福建三明医疗保障领域改革先进经验，具体推进落实与三明市医保局对口合作的七项重点举措，通过组织医保干部赴全国医改基地培训、在区医保中心服务大厅设置“三明”专窗等，充分发挥两地优势互补，协同推动医疗保障高质量发展战略合作，促进两地互相学习、紧密合作、互惠互利、共享共赢。

九、优化医保定点资源布局

制定本区2023年-2025年定点医疗机构、零售药店发展规划和工作指引，吸引更多优质医疗、医药资源纳入医保服务协议。强化协议管理，有序扩大定点药店覆盖面，加快推进零售药店纳入国家医保谈判药品“双通道”管理，抢占新赛道，发挥新动能，更好满足人民群众求医购药需求。

十、落实药品耗材集采任务

落实新版国家医保药品目录，按规定及时召开药事会。落实国家和本市药品耗材带量采购，减轻老百姓就医用药负担。落实并协助本市区域药品集中议价采购试点工作，落实医保资金结余留用，督促机构按时回款，鼓励机构按时按量完成集采任务。

十一、提升医保经办服务高效便民

推进“一网通办”，深入推行免申即享、“好差评”和帮办制度；积极开展医保服务“最多跑一次”“综合柜员制”，推动实现服务事项一窗受理、一单办结。通过自助服务机将经办服务延伸到定点医药机构、党群服务站、高校、社区等，打造“15分钟医保服务圈”。探索OCR零星报销智能识别与审核系统的运用，提高审核效率。加快推进异地门诊慢特病费用跨省直接结算，探索异地定点零售药店直接结算，切实解决群众“急难愁盼”问题。

十二、持续医保基金监管高压态势

做实做强“行刑衔接”“行纪衔接”等四项工作机制，推动部门联合执法，开展零售药店“双随机、一公开”监管模式试点工作，加强对医保基金违法违规行为的打击力度。推进医疗保障信用体系建设，规范医保领域事中事后监管，加强信用评价结果运用，引导定点机构规范合理使用医保基金，更好地为参保人提供合规高效的服务。推广运用智能监管系统，加强监管执法队伍建设，规范执法程序，提升执法能力水平，加大医保政策宣传，在全区营造不敢骗、不能骗、不想骗的氛围。

杨浦区医疗保障局

2023年3月29日