2022年2月22日上午10点30分左右，在黄兴路221号杨浦区C090202单元R-04、T-02、T-04地块商办项目工地，上海市建筑装饰工程集团有限公司发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区建设管理委、市总工会、区公安分局组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议和安全防范措施。现将情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.建设单位：上海宝地明珠众创空间管理有限公司，经营场所：上海市杨浦区黄兴路221号B1幢201室，法定代表人：徐方明，属于有限责任公司。经营范围：房地产开发经营等。

2.施工总包单位：上海建工七建集团有限公司（以下简称七建公司），经营场所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号17楼C座，法定代表人：宋文俊，属于有限责任公司。经营范围：建设工程总承包等。

3.专业分包单位：上海市建筑装饰工程集团有限公司（以下简称市装公司），经营场所：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号17楼A座，法定代表人：王利雄，属于有限责任公司。经营范围：建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程等。

4.监理单位：上海正亚工程咨询有限公司，经营场所：上海市杨浦区松花江路243号5幢3楼，法定代表人：蔡之榕，属于有限责任公司。经营范围：建设工程监理等。

5.劳务分包单位：上海东服建筑劳务有限公司，经营场所：上海市浦东新区历城路70号甲二楼，法定代表人：茅水龙，属于有限责任公司。经营范围：建筑劳务分包等。

（二）合同签署及有关调查情况

1.2021年4月20日，上海建工七建集团有限公司与市装公司签订杨浦区C090202单元R-04、T-02、T-04地块商办项目幕墙工程分包合同及安全生产责任协议书。工程承包范围为项目1#-5#楼，中区下沉式广场幕墙工程等，幕墙面积69354平方米，合同价7955.7395万元（大写：柒仟玖佰伍拾伍万柒仟叁佰玖拾伍元）。进、退场时间为2021年4月30日至2021年9月30日，合同工期154个日历天。因疫情原因，该项目至事故发生时，尚未完工。

2.2022年1月13日，盛延伟与上海东服建筑劳务有限公司签订劳动合同，合同自2022年2月13日起至约定的工作内容完成后止，工作岗位为安装。2022年2月11日，市装公司对盛延伟进行了新工人三级安全教育；2022年2月13日，市装公司对盛延伟进行了临边、洞口、用电等6项安全技术交底。

3.2021年3月，市装公司组织编制了杨浦区C090202单元R-04、T-02、T-04地块商办项目幕墙工程（以下简称“中区幕墙”）高处作业吊篮专项施工方案。

4.2021年9月22日，上海建工七建集团有限公司项目部组织了吊篮安装四方验收通过，并填写《高处作业吊篮验收表》存档备查。2021年9月23日，上海市建设机械检测中心有限公司对一台型号ZLP630编号为210844的吊篮进行了检验，检验结论为合格，验收安装位置位于2号楼与3号楼之间的连廊通道东侧。

5.2022年2月20日，因为安装幕墙扣板需增加一台吊篮，市装公司安全员刘建锋安排现场作业人员杨国杰和盛延伟将型号ZLP630编号210844的吊篮移位到3号裙楼东侧地下广场南侧自动扶梯的上方。

6.2022年2月21日，杨国杰、盛延伟完成吊篮移位，违反高处作业吊篮安全标准（GB/T19155-2017），未设置下降限位开关，未将安全钢丝绳穿入安全锁。

7.2022年2月21日，市装公司安全员刘建锋违反了《杨浦区C090202单元R-04、T-02、T-04地块商办项目幕墙工程高处作业吊篮专项施工方案》第七章关于吊篮验收流程的相关规定，未向市装公司提出内部验收申请。2月22日，移位吊篮投入使用。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年2月22日上午6时30分左右，市装公司现场作业人员杨国杰和盛延伟通过南侧脚手架进入吊篮悬吊平台进行幕墙扣板安装，工作到10时30分左右，杨国杰和盛延伟结束上午的工作准备吃饭。杨国杰操作吊篮下降，盛延伟将安全带从安全绳上解开，悬吊平台接近南侧脚手架、距下沉式广场地面约10米时，吊篮南侧工作钢丝绳突然脱离吊篮爬升机构，吊篮倾覆。杨国杰因系着安全带，被吊在安全绳上未摔出悬吊平台造成伤害，盛延伟从吊篮悬吊平台上摔出，高坠到地面。

（二）救援情况

事故发生后，现场其他作业人员拨打了“110”，用工地上的面包车将伤者送至上海长海医院急诊科进行救治。盛延伟于当日下午16时50分左右抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

此次事故造成盛延伟（男，48岁，山东人）死亡。

（二）事故直接经济损失

直接经济损失约210万元。

四、现场勘查和技术鉴定分析

（一）现场勘查情况

1.事故发生在黄兴路221号杨浦区C090202单元R-04、T-02、T-04商办项目工地内。                                              

2.事故点位于项目工地中区3号裙楼东侧下沉式广场，地面有血迹。

3.事故吊篮通过悬吊平台北侧支架的工作钢丝绳呈近垂直地面角度悬挂，最低端离下沉式广场地面约3米。

4.南侧支架上的工作钢丝绳和安全钢丝绳已完全脱离起升机构、安全锁，北侧支架安全钢丝绳未穿入北侧安全锁。

5.裙楼顶设有事故吊篮的2个吊篮悬挂机构，按南北方向排列，相隔5米左右，每个悬挂机构底座设有配重。

（二）技术鉴定分析

2022年2月24日，上海长海医院急诊科出具了《居民死亡医学证明书》，盛延伟直接死亡原因为呼吸心跳骤停，引起原因高处坠落伤。

2022年3月26日，上海市建筑科学研究院有限公司出具了《杨浦区C090202单元R-04、T-02、T-04地块商办项目高处作业吊篮事故技术鉴定报告》。事故结论：吊篮南侧工作钢丝绳有效长度不足，两侧安全钢丝绳未穿入安全锁，在使用过程中工作钢丝绳脱离，导致事故发生。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1.直接原因

现场作业人员在高处作业吊篮内未按规定正确使用安全带，吊篮倾覆时，失去坠落保护。

2.间接原因

（1）市装公司现场作业人员违反高处作业吊篮安全标准（GB/T19155-2017），未设置下降限位开关，未将安全钢丝绳穿入安全锁。

（2）市装公司安全员未制止和纠正违反安全生产规章制度和操作规程的行为，未监督、教育现场作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品。

（3）市装公司项目经理未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（二）事故性质

事故调查组经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.盛延伟，现场作业人员，违反高处作业吊篮安全标准（GB/T19155-2017）第8.8.2条、第8.3.10.2条，未设置下降限位开关，未将安全钢丝绳穿入安全锁；未正确佩戴、使用劳动防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第五十七条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.刘建锋，市装公司安全员，未制止和纠正违反操作规程的行为，未遵守本单位的安全生产规章制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六项、第五十七条规定，对事故发生负有管理责任，建议市装公司按照有关规定进行处理。

3.陈永泉，市装公司项目经理，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，对事故发生负有领导责任，建议区应急管理部门依法给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

市装公司，幕墙工程专业分包单位，安全生产主体责任不落实，特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训取得相应资格，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教育作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十条、第四十四条、第四十五条的规定，对事故发生负有责任。建议区应急管理部门依法给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）健全安全生产规章制度

市装公司必须严格遵守安全生产法律、法规，制定完善安全生产规章制度、岗位责任制、操作规程等，切实落实生产经营单位安全生产主体责任。

（二）强化规章制度的落实

市装公司要加强安全生产规章制度和操作规程的执行力度，坚决杜绝制度流于形式的问题，要加大现场的安全管理，确保各项安全生产措施落到实处。

（三）加强建筑施工机械安全管理

市装公司要履行安全管理职责，加强高处作业吊篮的使用管理，在设备投入使用前，加强检查，发现存在生产安全事故隐患的，必须限期整改，隐患消除后方可投入使用。

（四）强化作业人员的安全教育培训

市装公司要落实全员安全生产教育培训，监督、教育作业人员正确佩戴、使用劳动防护用品，提高作业人员的自我保护意识。

（五）加强分包单位的管理和监督

七建公司要积极履行总包施工单位安全管理职责，加强对市装公司的安全管理，落实安全生产管理人员进行协调和管理，督促市装公司项目经理、安全员、作业人员等有效落实各项现场施工管理措施。

                                                         上海市建筑装饰工程集团有限公司

                               “2.22”高坠死亡事故调查组

                                                                 2022年7月25日