2024年5月17日8时40分左右，在杨浦区江湾城路399弄116号室内，尚层装饰（北京）有限公司上海第二分公司作业人员在施工过程中，发生一起其他伤害事故，造成1人重伤，直接经济损失约人民币75万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民政府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区总工会、区住房保障房屋管理局组成尚层装饰（北京）有限公司上海第二分公司“5·17”一般其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组）展开调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任单位和责任人员处理建议及整改和防范措施的建议。

经调查认定，尚层装饰（北京）有限公司上海第二分公司“5·17”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

施工单位：尚层装饰（北京）有限公司上海第二分公司（以下简称尚层上海二分公司），负责人：董延伟，注册地址：上海市徐汇区古井南路88号701-703、705-713室，统一社会信用代码：91310104332607191K，经营范围：建筑装饰装修建设工程设计施工一体化，展览展示服务等。尚层上海二分公司是尚层装饰（北京）有限公司在上海的分公司，财务独立结算，独立承揽业务。

（二）涉事项目情况

项目位于上海市杨浦区新江湾城路399弄116号，2022年6月28日，新江湾城路399弄116号业主与尚层上海二分公司签订装修合同。项目主要内容：新江湾城路399弄116号装饰装修，装修面积467.9平方米，合同总价款人民币58.1653万元。约定施工开始时间为2022年7月15日，施工工期为200天（工作日）。

（三）事故单位安全管理情况

1.2023年2月作业人员进场施工，至2023年11月项目隐蔽工程基本完成。

2.2024年5月16日，因业主对电气线路敷设有新要求，谌俊生电话通知作业人员周余电气线路敷设施工，周余通知杨毓辉一人到场进行作业。

3.尚层上海二分公司任命林杰为项目经理，谌俊生为施工队长，谌俊生与尚层上海二分公司签订施工合作协议，负责为尚层上海二分公司提供作业人员。

4.尚层上海二分公司对施工队长谌俊生进行过培训，未对杨毓辉等现场作业人员进行过安全教育，进场作业前未发放过劳动防护用品。

（四）事故发生经过

2024年5月17日上午8时许，杨毓辉到新江湾城路399弄116号进行增设筒灯等作业，完成了负1层、1层和2层工作。到达3层后，准备使用放置在现场的门式脚手架安装筒灯，在上架过程中，门式脚手架突然坍塌，杨毓辉从脚手架上摔落至3层地面。

（五）事故现场情况

1.江湾城路399弄116号为一处3层别墅，别墅院门朝西，入户门朝南，为一幢地上3层、地下1层建筑。                                                        

2.事故发生在别墅3层，近屋顶隔层，现场有两段门式脚手架剪刀撑，其中一个撑杆已弯折、一个撑杆已折断。                                                                      

3.为配合救援门式脚手架已拆卸，靠墙放置，附近堆放有建筑材料，地上有少量血迹。

4.其他未作保留。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

此次事故造成杨毓辉（男，40岁，贵州人）一人重伤。

2.直接经济损失

事故直接经济损失约75万元。

二、事故应急处置情况

（一）事故信息接报及响应情况

5月17日11时48分左右，区应急局、区公安分局、区总工会、新江湾城街道接报后，立即赶赴现场开展应急处置。

（二）事故现场应急处置情况

5月17日8时40分许，周余巡查到新江湾城路399弄116号阁楼，看见杨毓辉仰面躺在地上，门式脚手架朝北侧倒地，将其托起，发现左耳、左后脑出血；8时50分许，周余打电话通知沈兆忠到场协助救援；9时2分许，沈兆忠拨打“120”急救电话，120急救人员到场将杨毓辉送至长海医院救治，谌俊生、周余随车到达长海医院。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

现场作业人员作业过程中，门式脚手架未可靠连接，导致坍塌，人员失稳坠落。

（二）间接原因分析

1.尚层上海二分公司现场安全管理力量不足，未对现场作业人员开展安全教育培训，作业人员缺乏安全意识。

2.尚层上海二分公司项目经理未认真履行安全生产管理职责，未督促、检查本项目安全生产工作，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。

（三）其他可能因素排除

结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。

四、事故存在的主要问题

1.尚层上海二分公司，未健全完善公司安全管理规章制度，未严格执行公司安全教育培训制度，未对现场作业人员进行安全教育培训。

2.尚层上海二分公司，现场安全管理人员力量不足，未能满足公司现有工程管理需要，未能及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。

五、对有关事故责任单位和责任人员的处理建议

（一）对有关事故责任单位的处理建议

尚层上海二分公司，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

（二）对有关事故责任人员的处理建议

1.林杰，项目经理，对事故发生负有管理责任，建议由区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处罚。

2.杨毓辉，现场作业人员，对事故发生负有责任，建议尚层上海二分公司对其依据相关规定给予相应处罚。

六、事故主要教训

要强化从业人员安全教育培训，提升从业人员安全意识，必须通过多层次的安全培训，使进入作业现场人员了解作业安全环境基本特点、施工作业存在的危害因素以及应遵守的安全规定，切实增强从业人员自我防护意识和能力。

要强化现场作业安全管理，安排人员进行现场安全管理，规范使用作业工具，正确佩戴、使用劳动防护用品，确保规范操作和严格落实安全措施。

七、事故整改和防范措施

（一）严格落实主体责任

尚层上海二分公司要认真吸取本次事故教训，切实落实生产经营单位安全生产主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，组织实施安全生产教育和培训计划，切实提高现场管理人员和作业人员的安全意识和自我防范能力，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程，要加强作业人员安全教育，强化员工安全意识。

（二）强化作业现场管理

尚层上海二分公司必须加强现场作业安全管理，严格落实安全管理制度，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现和消除施工作业现场存在的风险隐患问题，坚决杜绝制度流于形式的问题，及时纠正和制止违规作业行为，准确掌握作业现场安全生产动态，确保各项安全生产措施落到实处。