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关于在本区开展医疗救助“一站式”管理服务工作的通知 2014-04-01
索引号：-2014-00002
发文字号：杨民发〔2014〕24号
发布机构：民政局
信息分类：部门公文
各街道办事处、五角场镇人民政府：
为切实缓解本区患病困难群众的医疗负担，进一步完善本区医疗救助制度，根据市民政局、市财政局、市卫生局、市人力资源和社会保障局、市医疗保险办公室《关于进一步完善本市城乡医疗救助制度的实施意见》（沪民救发〔2012〕31号）的精神，决定在本区推行医疗救助“一站式”管理服务工作，现将有关事项通知如下：
一、适用范围
（一）救助对象
1、本区城镇低保家庭成员；
2、本区低收入家庭成员。
（二）适用条件
救助对象须参加以下医疗保险之一：
1、上海市城镇职工基本医疗保险；
2、上海市城镇居民基本医疗保险。
（三）适用机构
救助对象须在本区以下定点救助医疗机构就医：
1、各街道（镇）社区卫生服务中心；
2、区属二级医疗机构。
二、救助标准
（一）门急诊救助
本区城镇低保家庭成员在定点救助医疗机构发生的医疗费用，按其个人在本市基本医保目录范围内实际自负门急诊医疗费用的50%给予实时结算救助。全年累计救助总额不超过600元/人。
参加本市城镇居民基本医疗保险的人员，其个人实际自负部分需扣除其可享受的门急诊起付线减免部分费用。
（二）住院救助
本区城镇低保家庭成员及低收入家庭成员，在定点救助医疗机构住院或急诊留院观察治疗，医疗机构收取50%的预付款；救助对象发生的医疗费用，按其个人在本市基本医保目录范围内实际自负住院医疗费用的50%-60%给予实时结算救助：1、全年实际自负医疗费3万元以下（含3万元）部分，按50%的比例给予救助；2、全年实际自负医疗费3万元以上部分，按60%的比例给予救助；3、全年累计救助总额不超过5万元/人。
三、申请条件
（一）门急诊医疗救助对象就诊实行梯度就医、定向转诊制度。首诊需在定点救助一级医疗机构，确有治疗需要的，由一级医疗机构出具转诊证明，转往定点救助二级医疗机构。申请门急诊医疗救助对象所在社区实行家庭医生制的，需主动签订家庭医生服务协议，首诊在家庭医生处，需转诊的对象由家庭医生根据病情需要转诊至定点救助二级医疗机构。
（二）以下情形不列入医疗救助实时结算服务范围：
1、不符合本通知规定的“救助对象”、“适用条件”及“适用机构”等相关要求的；
2、市医保部门规定参保人员须自费的药品、医疗器材及不符合医保规定的其他医疗费用；
3、符合出院条件而拒不出院者，后续部分的医疗费用；
4、入住A等及以上病房者，医保范围内个人自负部分及其它医疗费用；
5、因自杀、自残、斗殴、吸毒、酗酒、工伤等行为造成的医疗费用以及医疗、交通事故或依法由第三方承担责任的医疗费用。
四、结算方式
（一）给予救助对象医疗救助实时结算减免的部分医疗费用，由各定点医疗机构先行垫付；
（二）各定点救助医疗机构每月制作《杨浦区医疗救助“一站式”工作医疗机构月报明细表》、《医疗救助“一站式”区卫生局财务管理中心统计表》，并于次月第5个工作日交至区卫生局财务管理中心；
（三）各定点医院报表由区卫生局财务管理中心汇总整理并制作《杨浦区医疗救助“一站式”工作医疗机构月报汇总表》，转区民政局审核；区民政局审核后，将医疗救助款直接划拨至各定点救助医疗机构。
五、终止医疗救助实时结算资格的情形
（一）因家庭或个人情况变动，认定其不再符合本通知规定的“救助对象”、“适用条件”等相关要求的，终止医疗救助实时结算资格；
（二）冒用、伪造、变造和出借就医凭证的，终止医疗救助实时结算资格，并追究相关法律责任；
（三）如发生违反本市社会救助及医保相关规定，或其它相关法律法规的，一经发现，将追回相应救助金额并取消医疗救助实时结算资格；
（四）发生其它需终止医疗救助实时结算资格的情况。
六、资金保障
医疗救助“一站式”管理服务所需费用，在本区医疗救助专项资金中列支。
七、部门职责
区民政局充分发挥医疗救助主管部门作用，统筹协调开展本区“一站式”管理服务，做好政策研究制定和组织实施工作；做好医疗救助与社会慈善救助、综合帮扶工作的衔接。
区财政局落实安排医疗救助资金，加强对资金管理和使用的监督检查。
区卫生和计划生育委员会监督管理医疗救助“一站式”管理服务在各定点救助医疗机构的落实情况；负责建立实时结算信息平台，加强日常信息维护；规范医疗行为，强化自费医疗费用管理；推动家庭医生签约制的宣传与实施。同时，加强对定点医疗机构的监管及医务人员的教育管理工作。
区人力资源和社会保障局（区医保办）做好困难群众参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的服务管理工作；负责提供城镇职工基本医疗保险综合减负相关信息，加强对相关医保事务的监管。
各街道镇负责医疗救助“一站式”管理服务救助对象申请、审核、审批；季度对救助对象进行资格复审；加强与相关定点救助医疗机构的协调。
八、其他
本通知自2014年1月1日起 正式生效，由区民政局负责解释并具体细化。如国家和本市有关部门另有规定，按新规定办理。
附件：1、杨浦区医疗救助“一站式”工作医疗机构月报明细表
2、医疗救助“一站式”区卫生局财务管理中心统计表
3、杨浦区医疗救助“一站式”工作医疗机构月报汇总表
杨 浦 区 民 政 局 杨 浦 区 财 政 局
杨浦区卫生和计划生育委员会 杨浦区人力资源和社会保障局