百事特设备租赁(上海)股份有限公司“9.29”高处坠落死亡事故生产安全事故后评估报告

2024-12-24

  一、事故简况

  2023年9月29日15时30分左右,在杨浦区政恒路99号,擦窗机设计安装单位百事特设备租赁(上海)股份有限公司(以下简称“百事特公司”)一台擦窗机整体失稳倾翻,由大约10层楼高度坠落至地面,造成一名作业人员死亡,直接经济损失约250万元。

  根据事故调查报告,事故发生的直接原因为擦窗机设计存在缺陷,作业人员在非设计使用方向上使用了一台擦窗机,该擦窗机缺失防止台车倾覆装置。间接原因为幕墙劳务单位上海星堡建设工程有限公司(以下简称“星堡公司”)作业人员未正确使用安全绳,将安全绳捆绑于擦窗机吊船结构件上,未采用“独立的坠落防护安全绳”,擦窗机吊船坠落时,安全绳蹬断,无法起到有效保护作用。星堡公司特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资质上岗作业,未能督促从业人员严格执行安全生产规章制度及操作规程,未能监督、教育从业人员正确使用劳动防护用品。

  二、评估工作组织开展情况

  按照相关法律法规和规范性文件要求,为进一步强化生产安全事故责任追究,督促事故责任单位将整改措施落实到位,促进责任单位落实安全生产主体责任,按照“四不放过”原则,对事故责任单位、责任人员的责任追究、预防和整改措施落实情况展开事故后现场核查评估。由杨浦区安委办牵头,会同杨浦区应急管理局、区公安分局、区总工会、区市场监管局组成“百事特设备租赁(上海)股份有限公司“9.29”高处坠落死亡事故后评估工作组”,并邀请安全技术服务机构技术力量共同参加。

  评估工作组通过收集事故调查报告和资料、分析案例详情,于2024年9月编制《生产安全事故后评估工作方案》,明确了评估对象、评估内容、评估方法及工作安排,并于2024年9月25日进行现场评估,召开会议、查阅文件资料和现场调研,对百事特设备租赁(上海)股份有限公司“9.29”高处坠落死亡事故的责任追究、行政处罚落实及整改措施落实等情况进行调查,于2024年9月25日至2024年10月29日整理资料并编制生产安全事故后评估报告,经评估组讨论修订后形成本评估报告。

  三、评估依据

  《中华人民共和国安全生产法》(主席令第八十八号,2021年修正)

  《国务院安委会办公室关于印发安全生产事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号)

  《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2015〕20号)

  《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》(沪应急统评〔2020〕82号)

  《上海市人民政府关于印发<上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定>的通知》(沪府规〔2023〕5号)

  《上海市安全生产委员会关于印发《上海市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》的通知》(沪安委会[2024]5号)

  四、事故责任追究落实情况

  (一)责任单位责任追究落实情况

  百事特公司,对事故发生负有直接责任。杨浦区应急管理局于2024年3月20日依法对其做出行政处罚罚款人民币30万元,事故责任单位行政处罚款已缴纳,责任追究已落实。

  星堡公司,对事故发生负有管理责任。杨浦区应急管理局于2024年3月22日依法对其做出行政处罚罚款人民币30万元,事故责任单位行政处罚款已缴纳,责任追究已落实。

  (二)责任人追究情况

  星堡公司施工经理董某某未履行幕墙维修现场巡查职责,星堡公司根据规章制度,对其作出15万元整的处罚,处罚款已缴纳,责任追究已落实。

  幕墙分包单位上海高昕节能科技有限公司(以下简称“高昕公司”)安全管理人员韩某某、夏某某管理不到位,高昕公司按照规章制度,对夏某某作出辞退处理的处理决定,对韩某某作出罚款5000元的处理,责任追究已落实。

  五、整改措施落实情况

  (一)百事特公司事故后整改情况

  百事特公司对台车进行了技改,增设了防倾倒措施(配重),设备管理方面针对各环节明确了责任人,针对此次事故组织了专项培训。

  (二)星堡公司事故后整改情况

  星堡公司针对本次事故出具了整改报告。组织员工进行了9.29高处坠落事故的专项安全教育培训,对特种作业人员持证情况进行了梳理。抽查事故后星堡公司作业情况,查见劳务分包合同、安全生产协议书、劳保用品发放记录、安全考评检查记录、施工作业监督检查记录、特种作业人员证书、施工安全管理人员证书等。

  (三)高昕公司事故后整改情况

  高昕公司组织员工进行了“9.29高处坠落事故”的专项安全教育培训;组织进行了擦窗机操作规程的培训;定期对作业人员劳动防护用品穿戴情况进行检查。

  (四)吸取事故教训和人员意识水平

  百事特公司、星堡公司主要负责人表示已深刻吸取事故教训,对事故发生进行反思和认识;现场对其进行安全知识试卷测试,结果通过。

  六、意见与建议

  事故责任单位星堡公司还需认真吸取事故教训,提高管理人员的安全风险辨别能力、风险防控意识和现场管理能力,在今后的生产经营活动中加强作业现场的安全巡查管理力度,杜绝类似事故再次发生。

  事故责任单位百事特公司仅对擦窗机设计图纸进行了重新设计,建议完成擦窗机设计和施工改造后,投入使用前,应向有关部门报备验收,验收合格后方可投入使用。

  七、总体评估意见

  评估工作组通过对“百事特设备租赁(上海)股份有限公司“9.29”高处坠落死亡事故”进行事故后评估,综合意见认为该起事故责任单位和责任人责任已追究,涉事相关人员对事故发生做出反思和认识并吸取事故教训,事故预防与整改工作已落实。

                                       百事特设备租赁(上海)股份有限公司

                                          “9.29”高处坠落死亡事故

                                             后评估工作组编制

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