上海亮茂不锈钢设备有限公司“8.28”触电死亡事故生产安全事故后评估报告

2024-12-24

  一、事故简况

  2023年8月28日14时49分左右,在杨浦区开鲁六村50号中原中学厨房油烟机风机更换过程中,上海亮茂不锈钢设备有限公司(以下简称“亮茂公司”)发生一起触电事故,造成一名作业人员死亡,直接经济损失约250万元。

  根据事故调查报告,事故发生的直接原因为电源线绝缘破损致使无接地保护的不锈钢燃气灶台带电,亮茂公司作业人员违规作业导致事故发生;间接原因为亮茂公司作业人员安装过程中扯拉电源线,未严格落实本单位的电气安全管理规定,未按规定执行临时用电操作规程;亮茂公司未能及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的问题;亮茂公司管理人员未能督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度及操作规程。

  二、评估工作组织开展情况

  按照相关法律法规和规范性文件要求,为进一步强化生产安全事故责任追究,督促事故责任单位将整改措施落实到位,促进责任单位落实安全生产主体责任,按照“四不放过”原则,对事故责任单位、责任人员的责任追究、预防和整改措施落实情况展开事故后现场核查评估。由杨浦区安委办牵头,会同杨浦区应急管理局、区公安分局、区总工会、区教育局组成“上海亮茂不锈钢设备有限公司“8.28”触电死亡事故后评估工作组”,并邀请安全技术服务机构技术力量共同参加。

  评估工作组通过收集事故调查报告和资料、分析案例详情,于2024年9月编制《生产安全事故后评估工作方案》,明确了评估对象、评估内容、评估方法及工作安排,并于2024年9月25日进行现场评估,召开会议、查阅文件资料和现场调研,对上海亮茂不锈钢设备有限公司“8.28”触电死亡事故的责任追究、行政处罚落实及整改措施落实等情况进行调查,于2024年9月25日至2024年10月28日整理资料并编制生产安全事故后评估报告,经评估组讨论修订后形成本评估报告。

  三、评估依据

  《中华人民共和国安全生产法》(主席令第八十八号,2021年修正)

  《国务院安委会办公室关于印发安全生产事故防范和整改措施落实情况评估办法的通知》(安委办〔2021〕4号)

  《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔2015〕20号)

  《上海市应急管理局关于生产安全事故后评估工作的指导意见》(沪应急统评〔2020〕82号)

  《上海市人民政府关于印发<上海市实施生产安全事故报告和调查处理条例的若干规定>的通知》(沪府规〔2023〕5号)

  《上海市安全生产委员会关于印发《上海市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》的通知》(沪安委会[2024]5号)

  四、事故责任追究落实情况

  (一)责任单位行政处罚

  亮茂公司,对事故发生负责任。杨浦区应急管理局于2023年12月29日依法对其做出行政处罚罚款人民币30万元,事故责任单位行政处罚罚款已缴纳,责任追究已落实。

  (二)责任人追究情况

  杨某某,亮茂公司法定代表人,对事故发生负有领导责任。杨浦区应急管理局于2023年12月29日依法对其做出行政处罚罚款人民币24000元,事故责任人行政处罚罚款已缴纳,责任追究已落实。

  五、整改措施落实情况

  (一)上海亮茂不锈钢设备有限公司事故后整改情况

  亮茂公司制定了厨房设备售后维修规章制度,针对此次事故,组织了“8.28触电事故”专项培训,对售后维修作业过程监督检查。

  (二)中原中学事故后整改情况

  中原中学针对此次事故作出整改方案,外来施工作业前审核资质及人员证书,签订安全管理协议明确双方职责,作业过程中进行监督管理,发现隐患及时要求整改。

  (三)吸取事故教训和人员意识水平

  亮茂公司主要负责人表示已深刻吸取事故教训,对事故发生进行反思和认识;现场对其进行安全知识试卷测试,结果通过。

  六、意见与建议

  亮茂公司需进一步完善厨房设备售后维修规章制度,明确在作业前与被维修设备单位签订安全管理协议,协议中明确双方安全管理职责。

  中原中学需进一步加强对外来作业人员安全管理,作业前与承包方签订安全管理协议,明确双方安全职责,对承包作业过程进行监督检查,并做好记录。

  七、总体评估意见

  评估工作组通过对“上海亮茂不锈钢设备有限公司“8.28”触电死亡事故”进行事故后评估,综合意见认为该起事故责任单位和责任人责任已追究,涉事单位和相关人员对事故发生做出反思和认识并吸取事故教训,事故预防与整改工作已落实。

                                    上海亮茂不锈钢设备有限公司“8.28”触电

                                         死亡事故后评估工作组编制

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