《上海市医疗保障重大行政执法决定法制审核办法（试行）》

第一条（目的依据）为贯彻落实《国务院办公厅关于全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度的指导意见》、《上海市全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施方案》、《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》中对重大执法决定法制审核的要求，规范和监督本市医疗保障执法单位依法开展行政执法，保护公民、法人和其他组织的合法权益，促进严格规范公正文明执法，制定本办法。

第二条（适用范围）本市各医疗保障单位对重大行政执法决定（以下简称“执法决定”）进行法制审核，适用本办法。

第三条（适用机构）本办法所称的法制审核，是指各医疗保障单位在作出重大行政执法决定前，由该单位的审核机构对拟作

出的决定，根据本办法的规定，进行合法性、合理性审核。前款中的审核机构，是指下列机构：

（一）市医疗保障局机关承担法制工作的机构，负责审核局各业务处室开展执法并拟作出的执法决定。

（二）局属事业单位承担法制工作的机构，负责审核本单位开展执法并拟作出的执法决定。

没有法制工作专门机构的，各单位应当指定除经办部门以外的机构作为审核机构，并逐步实现专门机构、专人负责。

第四条（审核范围）各单位作出下列执法决定前，应当进行

法制审核；未经法制审核或法制审核未通过的，不得作出决定：

（一）符合听证条件的行政处罚决定；

（二）减轻行政处罚决定；

（三）责令退回或者拒付医保基金,数额较大的;

（四）解除医保服务协议的;

（五）申请人民法院强制执行行政执法决定的；

（六）涉嫌犯罪需要移交司法机关的；

（七）案件涉及多个法律关系，情况疑难复杂的；

（八）涉及重大公共利益，可能造成重大社会影响或引发风

险的；

（九）其他需要审核的重大行政执法决定。

第五条（审核内容）法制审核应当就以下内容进行合法性和合理性审核：

（一）对执法决定的管辖权、执法主体资格、行政执法人员执法资格、适用依据、事实认定及证据、程序（包括听证程序、陈述申辩程序）、定性、执法文书（包括救济途径告知）等进行审核；

（二）对行政处罚（包括减轻处罚）决定，还应当对行政处罚种类、履行方式及期限、适用裁量基准、违法行为是否涉嫌犯罪需要移送司法机关等进行审核；

（三）对因违反协议约定拒付医保基金、解除医保服务协议的，还应当对协议有效性、适用协议的具体内容进行审核。

第六条（审核材料）在作出执法决定前，对于符合法制审核条件的案件，经办部门应当将下列材料报送审核机构进行法制审核：

（一）《重大行政执法决定移交法制审核案卷材料清单》（以下简称“材料清单”）；

（二）拟作出的执法决定或原签订的协议文本；

（三）说明本办法第五条内容的相关材料，经听证或者陈述申辩的，还应当提交听证或者陈述申辩相关材料；

（四）其他需要提交的材料，如专家意见、会议纪要等。经办部门应当预留法制审核的合理时间。

第七条（审核处理）审核机构在收到执法决定的送审材料后，应当根据下列情况分别作出处理：

（一）对属于需要法制审核但报送的材料不齐全或者不符合要求的，应当在 3 个工作日内通知经办部门补齐相关材料，材料补齐后予以审核；

（二）对不属于本办法规定的需要予以法制审核的事项应当在 3 个工作日内退回经办部门，同时说明理由。

（三）对属于需要予以法制审核且报送材料齐全，符合要求的，应当自收到材料之日起 10 个工作日内出具审核意见。因特殊情况需要延长的，经审核机构负责人批准后可延长 10 个工作日，但不得超过法定时限要求。

第八条（审核意见）审核机构对拟作出的执法决定进行审核后，按以下情况提出相应的书面审核意见：

（一）对符合法定权限、事实清楚、证据充分确凿、定性准确、适用依据正确、处理意见适当、程序合法、裁量合理、文书规范的，提出同意的审核意见；

（二）对超越法定权限或者滥用职权、违法行为不成立、减轻处罚或解除协议依据不足的，提出不同意的审核意见；

（三）对事实不清、证据不足的，提出重新调查或补充调查的审核意见；

（四）对定性不准、适用依据错误、裁量不当、违反法定程序、文书不规范的，提出改正的审核意见；审核机构审核后出具《重大行政执法决定法制审核意见书》

（以下简称“审核意见书”）交经办部门，案卷材料一并退还，并予以登记。

对重新或补充调查、改正意见的执法决定，由经办部门调查、改正后重新送审。

第九条（审核形式）法制审核以书面审核为主，必要时可以向经办部门了解案情，向调查人员了解情况，听取意见建议。

第十条（集体讨论）执法决定经审核机构同意的，经办部门应当将审核意见书与相关材料一并报请本单位依法决定。其中需要经过案件合议、单位负责人集体讨论决定的，应当提交合议或集体讨论决定。

第十一条（异议处理）经办部门收到存在问题的书面审核意见的，要对审核意见进行研究，在作出相应处理后，再次将相关材料报送法制审核。经办部门与审核机构对审核意见不一致的，审核机构可以组织有关专家、法律顾问或者委托第三方专业机构论证，将论证意见等相关材料提交单位负责人，由单位负责人组织集体讨论决定。

第十二条（负责经办）经办部门对送审材料的真实性、准确性、完整性，以及执法的事实、证据、法律适用、执法程序的合法性负责。审核机构对法制审核意见负责。

第十三条（材料归档）审核意见书一式两份，一份与相关案卷材料一起，由经办部门归档。一份与材料清单、拟作出的执法决定文书一起，由审核机构归档。

第十四条（人员配备）各医疗保障单位应当建立工作机制落实法制审核工作，加强法制审核队伍的正规化、专业化、职业化建设，把政治素质高，业务能力强，具有法律专业背景的人员调整充实到法制审核岗位，配强工作力量。原则上，执法单位的法制审核人员不少于本单位行政执法人员总数的 5%，要充分发挥法

律顾问、公职律师在法制审核工作中的作用。探索建立健全医保系统内法律顾问、公职律师统筹调用机制，对疑难案件进行会审。

第十五条（参照执行）区医疗保障执法单位开展重大行政执法决定法制审核的，参照本办法有关规定实施。

第十六条（实施日期）本办法自发布之日起施行。