为贯彻、落实国家关于规范涉企行政检查的决策部署，引导规范企业合法经营、预防纠正违法行为，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》相关要求，结合区医保局2024年度行政检查情况及本年度基金监管工作重点，拟制定2025年度行政执法检查计划(非触发式行政检查)，具体内容如下：

一、整体规划

聚焦定点机构“假病人”“假病情”“假票据”“假评估”“假服务”“假结算”等欺诈骗保行为进行重点打击；聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、中医康复理疗、重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，强化监督检查；做好日常监督检查本地、异地监管全覆盖；对医保结算金额大、增长幅度异常的机构重点检查，同规划、同部署、同落实、同检查，确保行政执法工作落到实处。

二、日常检查内容计划

1.公立医疗机构：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》, 对公立医疗机构是否存在违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查等违规行为进行重点监督检查。检查对象范围全覆盖，是通过数据筛选条件选择22家公立机构（二级、社区医疗机构），检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像等9个领域，重点检查典型性违法违规问题，此外，针对上一年度处理处罚结果“回头看”，检查其是否按要求认真落实整改。

2.社会办医疗机构：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》, 对社会办医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选选择37家定点医疗机构全覆盖检查，结合上年度行政检查实施情况，尤其对于新纳保机构、新增中医康复类项目的机构重点检查，检查频次每年1次，因区域内2家机构为新纳保机构，暂无检查时间段内结算数据，免于检查；5家机构已在专项检查中完成检查，与本次检查时间段高度重合，免于检查；因此对区域内其他30家机构开展检查。检查方式为实地现场检查。主要检查其是否存在虚假结算、资质不符、诱导住院、无指征住院等违法违规行为，督促、指导各机构强化自律意识。

3.内设医疗机构：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对内设医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选选择15家定点医疗机构全覆盖检查，主要检查其管理制度、医生资质、药品和耗材管理、是否存在虚假结算等问题。

4.定点零售药店：以“双随机、一公开”为原则，联合区市场局对区内10家药店（包含4家双通道）协同监管，检查频次每年1次，检查方式为现场检查。聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。   

5.定点护理服务机构：依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》,对长期护理机构（居家）进行监督检查，确保长护险医保基金安全、良性、规范使用。检查对象范围是通过数据筛选条件选择21家定点护理服务机构、3家评估机构。检查比例为100%全覆盖，检查频次每年1次。通过疑点数据分析、现场检查、远程视频抽查等方式，对定点服务机构的档案管理、护理记录、日常培训、服务管理、制度建设等工作重点检查；通过查看医保结算情况、护理机构管理制度执行情况、长护险基金结算是否合规、是否存在重复享受住院医保待遇等风险点进行全面检查。同时要求护理机构强化责任和安全意识，加强护理人员的管理和培训，提高长期护理保险服务技能和规范性。对于定点住养护理服务机构，检查对象范围是通过数据筛选条件选择74家定点护理服务机构。检查比例按照20%抽查，选取15家被检机构。检查频次每年1次，检查内容同上。

三、总体目标

多管齐下，不断完善长效监管机制，加快构建权责明晰、严密有力、安全规范、法治高效的医保基金使用常态化监管体系，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，守护好人民群众“看病钱、救命钱”。

本计划作为上海市杨浦医疗保障局2025年度行政执法检查计划，已上传全市统一综合执法系统。

附件：上海市杨浦区医疗保障局2025年度行政执法检查计划一览表

                                                                上海市杨浦区医疗保障局

                                                                            2025年3月1日