聚焦精品 研思并行
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　　第11期
　　医疗机构拒绝收治与患者，最终损害结果无因果关系时的责任承担。
　　公立医院以公益为目的，与其他一般市场主体不同，对于患者特别是危重患者没有拒绝收治的权利，唯在其诊疗能力不足时，可采取向上级医院转诊的应急措施。若公立医院拒绝收治患者，导致患者出现损害的，显然应当承担赔偿责任。但倘若公立医院拒绝收治患者，且拒绝收治的行为与患者后续出现的损害并无因果关系，此时尽管没有产生侵权责任，但根据强制缔约关系也同样产生合同义务，公立医院需要根据具体情节承担恰当的违约责任。
　　本文原文获评全国法院系统2023年度优秀案例分析二等奖
　　法官解读
　　案情简介
　　原告：甲、乙
　　被告：A医院、B医院、C医院、D医院
　　原告甲系患者的丈夫，原告乙系患者的女儿。
　　2019年2月20日傍晚患者因右小腿外伤后疼痛、活动受限近4小时入住A医院骨科。翌日患者在腰麻下行右胫骨近端骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术。2月22日患者出现面色发紫、呼之不应，告病危。会诊考虑肺部感染、呼吸衰竭伴休克，转入重症医学科。后家属要求转院，告知风险。
　　2月22日患者因突发呼吸困难6小时余至B医院急诊，入抢救室治疗。3月11日当日病程录记载患者目前病情较前平稳，家属要求自动出院至C医院继续治疗，下午患者转院。
　　3月11日下午患者转入C医院骨科，给予治疗。3月12日7:50患者突发呼吸心跳骤停，心肺复苏后给予呼吸机辅助呼吸、维持循环、升级抗感染治疗，向家属告知病情。3月13日家属签字要求转上级医院。
　　3月13日中午患者由急救车送至D医院急诊抢救室，神不清，呼之不应，气管插管中，瞳孔对光反射迟钝。告病危，D医院未予收治，仅给予醒脑静等补液，开具血常规等检查。13:15病史记载，家属经商议后决定自动离院，告知风险，家属签字。
　　3月13日14:06患者由急救车送至B医院急诊，入抢救室。3月14日18:30血压、氧饱和度测不出，脉搏60次/分，家属签字自动出院。
　　居民死亡推断书示3月14日死亡。
　　就四被告是否在对患者的诊疗过程中存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害及因果关系、参与度等，人民法院依法委托上海市医学会进行鉴定，该会于2023年3月16日出具鉴定意见书。
　　其中针对A医院，载明：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.A医院在医疗活动中存在病史记录欠规范的不足，但与患者死亡不存在因果关系。
　　其中针对B医院，载明：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.B医院在医疗活动中存在肺部感染治疗欠规范、病情告知有欠缺的医疗过错，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系。3.患者的人身损害后果为死亡。4.医疗过错行为在损害后果中的原因力大小为轻微原因。
　　其中针对C医院，载明：本例不属于对患者人身的医疗损害。
　　其中针对D医院，载明：1.本例不属于对患者人身的医疗损害。2.D院在医疗活动中存在医患沟通言语不当，但与患者死亡不存在因果关系。
　　原告认为四被告在诊疗过程中均存在过错或者不足，应当承担侵权责任，据此要求四被告共同赔偿损失60余万元。
　　被告A医院辩称，其对患者的治疗符合医疗规范，患者基础疾病严重，死亡的主要原因是肺部感染，与其没有因果关系，故不同意赔偿。
　　被告B医院辩称，对患者诊断准确，治疗得当，患者明显好转，但是家属要求转院，导致患者死亡，其没有责任，不同意赔偿。
　　被告C医院未到庭应诉、答辩。
　　被告D医院辩称，在整个治疗和整个接诊过程中，在D院就1个小时左右时间。且经过鉴定，并不属于损害，和患者死亡也没有因果关系，故不同意赔偿。
　　法院裁判
　　区人民法院审理后认为，公民享有生命权、身体权、健康权等人格权。由于过错侵害他人身体健康的，应当承担民事责任。医疗活动是极其专业的领域。在医疗案件中，医方是否存在医疗过错，需要通过权威的鉴定部门加以评判。
　　本案中：
　　首先
　　关于是否构成医疗损害的问题
　　参照鉴定机构的鉴定意见，四被告情况并不相同，其中被告A医院不属于对患者的医疗损害，但病史记录欠规范；被告B医院属于对患者人身的医疗损害，程度为轻微，对患者死亡的过错应当承担相应责任；被告C医院不属于对患者人身的医疗损害；被告D医院不属于对患者人身的医疗损害，但沟通不当。
　　其次
　　关于责任比例划分的问题
　　根据鉴定结论，原因力大小为轻微，损害结果为死亡。原告主张由被告B医院承担30%的赔偿责任，其余三家医院共同赔偿100000元。
　　对此，法院认为，根据鉴定结论和案情，被告B医院存在肺部感染治疗欠规范、病情告知有欠缺等不足。患者基础疾病复杂、外伤骨折后卧床引发肺部感染是导致其死亡的主要原因。骨折手术后卧床系患者自身外伤疾病所需，发生肺部感染、呼吸衰竭并非医疗行为过错所致。医方在诊疗过程中存在肺部感染治疗欠规范、病情告知有欠缺，不能完全排除与患者死亡存在一定的因果关系，为轻微原因。
　　因此，法院确定由被告B医院承担原告损失20%的赔偿责任。被告A医院，虽存在病史记录欠规范的不足，但与患者的死亡没有因果关系，故无需承担赔偿责任。被告C医院，不存在过错，同样无需承担赔偿责任。至于被告D医院，虽不构成医疗损害，但其在接诊时的处理显有不当，根据现场视频和录音，被告D医院工作人员语言不妥、服务不周，在面对患者时未能流露出足够的重视和关爱，即使不符合接诊条件，也应当采取更为人性化的处置方式，而非直接拒之门外、生硬处理。被告D医院的不当处置，显会对患者家属造成一定的情感和心理伤害，甚至对国家公立医院的形象造成不良影响，故人民法院酌情由被告D医院赔偿原告5000元。
　　再次
　　关于各项费用计算的问题
　　依照实际发生情况和相关标准，逐一列项，按照责任比例20%的标准进行计算，计医疗费2422.18元、护理费87元、住院伙食费46元、丧葬费13675.2元、死亡赔偿金336136元、精神损害抚慰金10000元、律师费3000元、鉴定费3500元。
　　综上，人民法院最终判决被告B医院赔偿原告损失30余万元，被告D医院赔偿原告5000元。
　　一审判决后双方均未上诉，判决已生效。
　　法官评析
　　一、公立医疗机构拒绝收治危重患者违反强制缔约义务
　　契约自由系近代以来私法的基本原则。顾名思义，契约自由包含是否缔约的自由、选择对象的自由、订立内容的自由、订立方式的自由等。概言之，民事生活中的大多场景均基于自愿，不能违背他人意愿。但医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。对医疗机构特别是公立医院苛以强制缔约义务，其根本上是为了落实以人为本，保障患者的生命健康权。“凡居于事实上独占地位而供应重要民生必需品者，负有以合理条件与用户订立契约的义务”。1故当患者进入该医疗机构的场所寻求救助时，该医疗机构即具有相应的救助义务，此时默示的合意即达成，相应的医疗合同即成立，医疗机构已负有救助、治疗等义务。若违反之，即需承担合同责任。
　　(一)强制缔约是法律正义的基本要求
　　针对医疗机构强制缔约的理论基础研究已多，有宪政依据、伦理依据、比较法依据、公益依据等，但最重要者，乃在于现行法律上的明确。根据《医疗机构管理条例》第三十条规定，医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。结合《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第四百九十四条第三款规定2，可以明确从合同法律关系角度，医疗机构在特定情形下负有强制缔约义务。即当危重、危急的患者向医疗机构发出订立医疗服务合同的要约时，医疗机构不得拒诊和收治，唯有在为了保障患者的生命、健康权，患者的疾病超出医疗服务机构的诊疗能力范围时，医疗服务机构应当及时将患者转诊。
　　此处应注意的问题是：1.现行法所规定医疗机构的强制缔约义务限于患者处于危重情况。此种强制缔约义务具有相对性，而非普适性。尤其是对于非以治疗为目的的美容、整形等情况并不适用，若要广泛地对医疗机构苛以强制缔约义务，至少在现行法上还缺乏充分依据。2.对于危重患者缺乏救治能力时，亦应及时转诊，避免拖延。意味着医疗机构应开展与其技术能力相适应的医疗技术服务，当能力无法匹配时，应及时将患者转向上级医院。就其能力范围如何界定，当以国家制定的医院等级划分标准作为参考。尤需注意，医疗机构即使在转诊过程中，也应当尽到必要的救助义务。
　　(二)强制缔约是以人民为中心思想的延伸
　　除了法律明确之外，苛以医疗机构强制缔约义务的另一依据是在于以人民为中心思想的具体实践。习近平总书记指出，“以人民为中心的发展思想，不是一个抽象的、玄奥的概念，不能只停留在口头上、止步于思想环节，而要体现在经济社会发展各个环节。要坚持人民主体地位，顺应人民群众对美好生活的向往，不断实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，做到发展为了人民、发展依靠人民、发展成果由人民共享。”3既然公立医疗机构肩负着社会责任和使命，就应当要准确把握坚持以人民为中心的重大意义和深刻内涵，把坚持以人民为中心落到实处，在工作中将治病救人、急患所急踏实落实，而不是瞻前顾后，担心承担责任。于此同时，人民中心理念也是医护人员所应秉持的职业道德要求的内涵，对“白衣天使”的要求，自然是要高于“好撒玛利亚人”的。
　　本案中，患者在下级医院无法救治时转诊至D医院抢救，D医院理应根据强制缔约的要求予以收治，但在于患者家属的整个交涉过程中，医方态度生硬，不能急人所急、想人所想，始终拒绝收治，最终因患者家属不忍继续等待而再次转向其他医院。因此，D医院违反了合同义务，依法应当承担相应的责任。惟是因患者自身疾病严重，拒绝收治并未扩大损害后果或新增其他损害，故其责任并非是与损害后果相匹配的。
　　二、医疗案件中或同时成立非竞合性的侵权责任与违约责任
　　责任竞合赋予当事人选择权，非责任竞合亦不应排除当事人权利。从实质性解决纠纷、避免程序空转角度，应在一案中处理诉争纠纷。
　　(一)责任竞合应是法律常态
　　医疗案件通常具有两项请求权，一项是医疗服务合同，一项是医疗损害赔偿，同一个事实中同时存在合同和侵权的责任竞合，当事人应当选择其中一种作为请求权的基础。但囿于医疗案件的复杂性，患者就同一疾病可能辗转于多家医疗机构，这些医疗机构或作为或不作为，均可能对患者产生实质性影响。依照传统的理论，“在责任竞合的情况下，数个责任之间相互冲突”4，若选定了合同或侵权作为请求权基础，多家医疗机构应同时纳入同一种请求权规范下进行法律审查和评价。哪怕可以区分各个医疗机构的独立行为和后果，也可以依法采用合并审理，最终以合同责任或侵权责任确定赔偿责任。实践中，在多数案件中，运用传统理论及其操作模式解决纠纷并无问题。但诸如本案的情况，医疗机构并未收治，在选择侵权责任时，其归责就会遇到障碍。
　　首先，将不作为定性为侵权行为需要以先义务为前提，而医疗机构先义务的基础从侵权法律结构中是寻找不到的，需要从外借用。
　　其次，需以不作为导致损害后果作为侵权构成要件，而医疗机构的不收治并不当然会导致直接的损害结果的发生。
　　最后，医疗机构是否存在侵权故意或过错也是需要考量的因素。在某些情况下，医疗机构的不收治并不是为了造成损害的发生或扩大，反而是考虑自身治疗能力的不足而为免患者延误治疗所作出的决定。
　　(二)非责任竞合可作适当补充
　　当侵权责任理论不足以完成其使命时，强制缔约理论为弥补上述不足而被提出。如果当事人在一个案件中既提出侵权诉求，又提出违约诉求时，若构成责任竞合，由当事人择一即可行。而若不构成责任竞合时，一般认为应当另案处理。但患者的诊疗行为是一个整体过程，有些患者针对一个疾病会问诊、治疗于多家医疗机构，机械地进行拆分，显然不符合法律的原意。最高人民法院张军院长要求，“老百姓到法院是为了解决问题的，绝不是来‘走程序’的。把实质性化解矛盾、解决问题作为司法审判的目标、导向，以‘如我在诉’的意识，在每一个审判环节都把服判息诉的功课做到极致。”5故当一个案件中，既存在医疗机构实施了实质性的诊疗行为，又存在医疗机构未实施实质性的诊疗行为时，应当允许患方在一个医疗损害案件中同时提出非竞合性的侵权与合同责任。
　　本案中，患者经过三家医院治疗，在下级医院缺乏救治能力后，转至D医院抢救，因D医院拒绝收治而再转至B医院，最终在B医院去世。患者家属以医疗损害赔偿纠纷为由将四家医院作为共同被告诉至法院，其中发生实质性诊疗行为的三家医院，以侵权归责顺理成章；而D医院并未采取实质性诊疗行为，若要从侵权角度要求其承担责任，尚依据不足。但根据强制缔约要求，D医院应当承担合同责任。在一案中，不宜要求当事人另案处理，而应一次性解决当事人诉求，避免机械运用规则，造成程序空转。
　　三、医疗服务合同中可依法适用精神损害赔偿
　　(一)精神损害赔偿在违约责任中的适用
　　解决了责任依据问题以后，还需要明确责任承担的方式。如前所述，医疗机构拒绝收治违反强制缔约义务，即构成对医疗服务合同的违反，应承担违约责任。而在违约责任承担形式中，一般以继续履行、采取补救措施或者赔偿损失的方式为主。对是否可以在违约责任中主张精神损害赔偿，因《民法典》之前没有明确规定，实践中往往持保守态度，多数司法观点认为精神损害超出合同所预见性范围，违约责任中并不包含精神损害赔偿，假使当事人想要主张精神损害赔偿，也应当选择侵权责任来主张。但在《民法典》颁布后，规定了“因当事人一方的违约行为，损害对方人格权并造成严重精神损害，受损害方选择请求其承担违约责任的，不影响受损害方请求精神损害赔偿。”该条规定是《民法典》的一大亮点，打破了在违约责任中不能主张精神损害赔偿的观念，成为违约精神损害赔偿的主要法律依据。至于该条的外延如何，是否广泛适用于违约责任中，还是仅适用于人格权相关违约责任中，尚存在争论。但仅就诸如本案的一系列医疗案件而言，医疗行为所针对的本就是身体、生命、健康，属于人格权范畴，适用精神损害赔偿既无依据障碍，也无理论障碍。
　　(二)缺乏因果关系反而是责任承担的依据
　　侵权责任的构成讲求因果关系的成立，倘若拒绝收治行为导致了损害结果的发生，承担侵权责任并包含精神损害赔偿是应有之义。不仅民事责任，如果造成严重后果的，医疗机构及相关责任人还要承担行政乃至刑事责任。但是，如若拒绝收治与损害后果之间并不存在因果关系，为何还需要承担责任呢？盖因强制缔约所构建的医疗服务合同并不以实际的客观损害为前提，在未予收治行为构成违约造成患者或家属精神损害的，也应当依法承担责任。
　　根据鉴定报告，D医院虽未构成医疗损害，但在医疗活动中存在医患沟通言语不当，与患者死亡之间不存在因果关系。D医院在本案中首先违反的是缔约义务；其次在提供医疗服务中“沟通语言不当”，存在履行瑕疵；最后因其行为造成了家属的痛苦，构成人格权损害。从社会意义上看，拒绝收治当然是违法的、违背公序良俗的，会进而损害公立医疗机构和白衣天使的形象，乃至违背社会主义核心价值观。习近平总书记指出，人民健康是社会主义现代化的重要标志。公立医疗机构是我国医疗服务体系的主体，要不断提高服务能力和运行效率。6审判机关应从职能定位出发，依据法律、凭借理论，不断推动社会发展。
　　本案中，D医院在下级医院转诊后拒绝收治，在医疗活动中存在医患沟通言语不当的情形，在当时情境下，更多破坏的是社会大众对医疗机构一般救助义务的期待，以及患者家属对患者生命健康权的期待，由此对患方家属造成精神痛苦的损害，依法应当承担赔偿责任。