建立高血压自我管理小组。针对性健康教育，正确使用电子血压计，知道目标降压值、加强饮食控制宣传及营养学搭配教育，正确使用控盐勺、合理运动治疗，按时服药及定期复查生化指标，戒烟限酒，血压波动时及时联系家庭医生。

带领健康管理小组成员进行适宜运动，如小区慢走，太极拳等集体活动，互相交流治疗心得，形成有益于控制血压的社区氛围。

成立高血压管理微信群，及时解答小组成员有关健康的各种问题，强化自我管理的重要性。测得的血压进行记录、将血压测量结果进行电脑输入，方便进行血压值数据分析及管理。

采取“11125”家庭医生服务模式（一位家庭医生、一位社区护士及一位家医助理组成服务团队，服务覆盖人群大约2500名社区居民），使用“动态管理法”，按照血压的高低、危险因素和靶器官受损情况分为低危、中危、高危，进行分组分级管理。

低危组由家医助理管理，中危组由社区护士负责管理，一对一落实定期测量血压和健康教育，当低、中危组病人发生病情变化，社区护士、家医助理根据病情需要转交给家庭医生进行进一步管理。高危患者由家庭医生进行随访管理，经药物调整病情未改善或出现新并发症等情况，家庭医生使用绿色通道及时将病人转诊至上级医院。

动态管理方法实施以来，高血压控制、规范管理率提高，生活质量提高

和居委会保持紧密联系，摸清社区内低保、独居并行动不便的老人，进行免费上门管理。家庭医生和这些老人 “1+1+1”签约后，结成了爱心一帮一。定期上门给老人测量血压、进行健康宣教，将血压值绘制成曲线图，方便监测血压波动。

为了细化服务，义务为老人配药、送药，并绘制服药表，注明服药时间、服用药物、服用方法等，防止老人记错或忘记，获得老人们的一致好评。

每周三下午的戒烟门诊，为社区吸烟人群提供针灸、耳穴、心理疏导等戒烟服务；与杨浦区精神卫生中心合作《社区整合心理健康》，每周五下午开设《开心课堂》，为有需求的老人免费心理咨询。