以案说险：诚信是保险保障的前提

(2024年02月21日)

　　典型案例

　　2019年3月，客户李某为自己购买了一份重大疾病保险，保额40万元。2020年5月，李某因“右肺恶性肿瘤”住院治疗，并申请重大疾病理赔。

　　在理赔核查中发现，李某在购买保险前1个月就已在医院进行胸部CT检查，并诊断为“右肺磨玻璃结节”。但其在投保时隐瞒了这一情况，未作健康如实告知。在理赔核查中，保险公司工作人员和李某做了核实沟通，但李某仍然刻意隐瞒投保前已检查并确诊为“右肺磨玻璃结节”这一事实情况。

　　李某投保前胸部CT检查为“右肺磨玻璃结节”，与所患“右肺恶性肿瘤”直接相关，但其未做如实告知，该未告知事项已严重影响了保险公司的承保决定，且主观上存在故意。根据保险法第十六条和条款相关内容约定，保险公司决定予以解除保险合同，所交保费不予退还，且此次理赔不予给付。

　　相关法律

　　《中华人民共和国保险法》第十六条规定：订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

　　投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

　　投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。（保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故）

　　案例分析

　　《保险法》规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知；投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同；投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　保险关系是一种风险转移，是围绕保险标的产生的承保风险提供的保险服务。但风险的接受者即保险公司和风险的转移者即投保人（被保险人）彼此分别存在信息不对称。因此，保险双方在签订和履行保险合同时，应遵从最大诚信原则，履行自己的法定义务，互不欺骗和隐瞒，诺守合同的约定与承诺，否则将承担因违反法定义务产生的不利后果。

　　风险提示

　　消费者在投保时应当按照投保单的要求如实告知相关信息，特别是身体健康状况等信息，同时也要仔细阅读并亲笔签署相关投保资料，才能安心享有保险保障；若抱有侥幸心理，不如实告知，将不仅得不到保障，还会面临自身经济损失，甚至还有触犯国家法律的风险。